华夏快递 : 凌志：从使用者的角度谈EMR的利弊——医改闲谈（一）
·凌 志·
打开电视或翻开最近的报纸，有关奥巴马总统的医疗改革方案的讨论占据了新闻的重要位置。各种不同的声音不绝于耳。本文无意加入这些大合唱，也不想鼓励读者支持或反对现行的医改方案，只是想从使用者的角度谈谈电子病历Electronic Medical Record (EMR)的利弊。让不知底细的人知道一下他们支持的或反对的是什么。选择电子病历作为第一个话题，不但是因为这是奥总医改方案的八个项目之一，而且是很多人，包括很多还没使用EMR的医生，不清楚，但又容易误解和想当然的事物。我很懒，不想慢慢地翻资料，所以使用闲谈这种方式，说错了敬请原谅。
使用现代电子技术去取代旧的纸张记录，提高工作效率，减少木材的浪费，并不是医疗系统特有的需求，而是上个世纪九十年代以来办公室革命的一部分。许多政府和商业办公室已经早就实现了无纸化。然而，在美国，大量的医生办公室还在使用纸张病例，电子化的脚步十分缓慢。是医生们愿意停在石器时代吗？
推动医疗记录电子化并不是本届政府才开始的，也不是民主党一党的主张。小布什总统当政时，就已经大力推广医疗记录电子化。Medicare管理局提出奖励在2010年前使用电子医疗记录的个人和单位，惩罚在2015年以后还不使用电子医疗记录的个人和单位这件事，就是在布什当政的时候定下的。要是这电子化是一件天大的好事，用得着又奖励又惩罚的逼人去用吗？
医疗记录电子化，具体说来，应该分成几个不同的部分。一个是管理软件（Practice Management software， PM），包括医院和医生办公室的管理软件，这一部分早就电子化了，不在我们的讨论之中。另一个是财务软件，主要指的是Electronic Billing，这也大部分完成了，也基本上无争议。问题的部分在于病人的病历，包括医院的和医生办公室的。Electronic Medical Record (EMR)，指的就是这些病历。
奥总的医改方案把电子病历(EMR)作为医改的八个目标之一，根据他的计划，把电子病历放进医改的篮子里，是期待它能提高医疗质量，避免不必要的医疗费用，减低医疗失误。对电子病历的这些期待能实现吗？
本人的办公室和所使用的医院算是本地区医疗记录电子化的先锋，我们完全使用电子病历已经两年多了。转型过程中的甜酸苦辣不是外人所能了解。这里只是想就本人使用EMR以来的经验谈谈它的利弊。
先谈优点好了。
1.节约木材，这一点不言而喻。纸张病历的生产须要木材，无纸化能节省木材。但这些取代了纸张的电脑是否比生产纸张更绿色，更节能，则不可而知。
2.减低dictation的费用。Dictation是传统病历记录的主要方式。以往医生看完病人以后，会口錄病人的病历，然后由专职的transcriptist将它打出来。这些transcriptist是专门训练过的秘书，付给她们的费用不低。虽然近年来dictation outsource到印度使dictation的费用有所降低，但dictation cost仍然是非手术医疗诊所的主要运行费用之一。使用EMR，不再需要dictation，所以就节省了这部分的费用。
3.EMR的使用使医生在获取病人的病案资料时十分方便。不但病人所作的检查结果，包括照片，都很容易查到，而且病人的过往病历记录，包括病人在同系统的其他医生那里看病的记录，都可以很方便的查到，不像过去那样要打电话，Fax，和等待。
4.EMG的使用使得IT人员的需求增加，因而增加了IT业的就业机会。当然，这也导致了transcriptist的失业。
5.电子处方ePrescription的使用使处方可以直接送到病人指定的药房，方便了病人，也减少了手写处方字迹被误认的机会，从而减少了因为误认字迹造成的差错。医生写的字难看是长期的诟病之一。这一点是奥总在竞选时和目前推广EMR时反复强调的理由，也是一般民众同意把EMR放到医改篮子里的主要原因。然而不管是奥总，还是一般民众，都不会知道电子处方并不一定使病人更安全。这一点将在后面讨论。
一切事物都有正反两个方面，EMR/EHR的使用也是一把两刃剑，利弊共存。
它的缺点是：
1.医生不得不做秘书的工作。一个完整的病历记录包括详细的病史，过去史，用药史，家族史，个人背景，体检发现，检查结果及其分析，治疗方案及下一步计划等。一个专科的会诊记录一般有三四页纸，以往由医生口授录音，秘书把它打出来。使用EMR后这几页纸就得由医生自己完成，医生只能把看病人的的时间用来做秘书的工作。这是一个极大的浪费。
2.改变了病历报告的表现方式。传统上，一个高质量的病史应该详细描述病人症状的发生发展及过去的治疗反应等。好的病史就像一个好的故事，有5W1H （who, when, where, what, why, how），好的病史不但反映出该医生的功力，也是诊断和鉴别诊断的重要依据。使用EMR后，医生没时间慢慢写故事，为节省时间和工作，只好长话短说，次要的话不说，能省就省，不顾语法，不顾错拼，甚至整篇只有关键词，word salad。另外，许多人使用以前只在笔记或手写记录等非正式文件中在使用的缩写字，比如象这样的句子：25 yo rhwf c/o ha w/ n/v x3d (25 year old right handed white female with complaints of headache with nausea and vomiting for three days)，这些记录不但降低了医疗质量，而且理论上说也是没有法律效应的。
3.输入方式的困扰。并不是每个医生都会打字的。四十到六十岁的医生是美国医疗界的主力，而他们中能熟练打字的很少。多年的工作使他们习惯了dictation，转变不易。现在的EMR，一般有多种不同的输入方式，包括Typing，writing，dictating。使用者能自由选择不同的输入方式。我打字打得慢，在跟病人谈话时不能一边谈一边打，但我能一边听一边写，所以我选择手写输入。幸亏电脑能认我的鸡爪字。我的partner就痛苦了，他不能打字，电脑又不认他的鸡爪字，他只能利用语音识别系统dictate输入。因为不能在病人面前做dictation，他只能在病人离开后或下班后做。花了双倍的时间。语音识别系统的输入速度比以前的口授速度慢很多，而且经常不认医学术语。他经常气得想把电脑扔到地上。
4.改变了传统的医生病人交流方式。在就诊过程中，医生跟病人的面对面，眼对眼交流是建立健康的医患关系和互相信任的重要方式。由于EMR的使用，这个交流过程明显减少了，医生的眼睛大部分时间在电脑上，病人只得在那儿干坐。不仅病人抱怨浪费时间，医患关系也受到影响。
5.降低了每天的病人流量。由于上述原因，ERM使用后，门诊量一般减少20%到30%。开始使用的头三个月，每天的门诊量是full schedule的50%。我现在每天所看的的病人数是以前的2/3到3/4。收入减少不言而喻。新病人的等待时间，也相应增加20%到30%。
6.增加了办公室运营费用。使用EMR，价格不菲。一般而言，费用包括硬件，软件，人员培训，IT支持等的花费。不仅开始要花一大笔钱投资，买电脑，布线，人员培训，及买软件的使用权（software license），运行中还要投入更多的钱作运行费用。这个平均要花$40,000到$60,000/医生/年。要是你使用IT服务很频繁，这笔费用还要增加，甚至能使你破产。这些费用，最终还是算在医疗费里，由病人买单。
7.对IT的依赖。不要指望EMR软件公司的售后服务能解决你每天的IT服务需要，他们只能提供早期的使用训练，后期的日常问题解决还得有强有力的随叫随到的IT支持。EMR技术还没成熟，还在发展阶段，软件的虫子很多。一出情况门诊就得停下来。当然这两年的不断改进，软件成熟了不少，光我们使用的这个软件，就出了八版。然而，每次改版，都需要自己的IT人员日以继夜的工作，才能使诊所继续运转。就算是成熟的版本，由于专业的不同需要，和每个医生的工作习惯的不同，还需要IT人员把软件customerization。customerization后的软件，要是一改版，又是一堆虫子。因此，拥有强有力的IT服务，是使用EMR的必须。当然这服务的背后，讲的也是钱。那些solo practice，或只有两三个人的小group，常常只能望洋兴叹。
8.对员工的要求。由于EMR的使用，办公室的人员都得熟悉电脑，而且能快速打字。一个新病人来，要输入的资料很多，全靠你的助手把它输进去。如果你原来使用的助手打字很慢，你只能把她辞掉，另请打字打得快的。要不整个门诊进度都给拖下来。我的助手是新请的，请的时候就找打字快的，现在她帮了我很大的忙。我的合伙人的助手已经用了二十年，不会打字，现在痛苦得很。又不忍心把她辞掉。
9.混乱的药房竞争。电子处方是许多人认为病历电子化的主要优点之一，其实它也隐藏着很多弊病。现在药房竞争相当激烈，每个病房都想把病人的处方抢到手。不同的药房链又跟不同的药厂有合约，特别是generic药。处方电子化以后，药房的竞争又有了新的花招。举例来说，你在我的门诊看病以后，选择药房A做你的药房，我的办公室就把你的处方电传到了药房A。过了两天，药房B送你一张Coupon，你就把你的处方转到了药房B。药房A的电脑一个月后，自动送一张要求refill的申请到我的办公室来，如果我不去查一下你的病历，随手签了名，你就变成了有两个处方。现在我们每天都收到很多药房的request paper，逼得我们要额外地查病历，烦不胜烦。更有甚者，这些request常常偷偷地把brand name的药改成generic的药，一不留意，签了名，药物就变了。同一个名的药，brand name的跟genetic的还是有很大区别的，特别是一些对剂量大小很敏感的药，如抗癫痫的药。如果你原来一直是吃brand name的，现在改吃generic的，这药物在血液中的浓度有可能降低，继而诱发癫痫。
10.失误问题。如上所述，由于病史是由医生自己匆忙打进去的，手误在所难免。不少句子也可能词不达意。使用手写辨认软件的，正确率只有90%；使用语音辨认软件的，正确率也是90%左右。使用电子处方，如果在输入过程中对药名，剂量，制剂形式，服用方式，药片数，refill次数，药房选择等有一点搞错了，这个处方就可能出错。以前手写处方时，只需用十秒钟，现在用电子处方，要用一分钟。如果医生能花一分钟认真的写和核对自己的手写处方，失误不会比电子处方多。另外，为节省时间，EMR大量使用模板（template）。 使用模板可以节省时间，很受欢迎，但是如果使用者不仔细阅读一遍，作必要的更改，错误还是很多的。我就看过有份病历，病人的脚都截肢了，还说踝反射正常的。如果说花大价钱买EMR的目的是为了减低处方和病历的失误的话，有点得不偿失，毕竟失误的是人，不是物。多先进的东西，如果你心不在焉，粗心大意，一样会出错。那些打医疗官司的律师大可不必担心EMR的广泛使用后，生意会减少。相反，他们大概会捂着嘴笑。
综上所述，我们大概可以回到前面所提的问题了。
EMR的使用是否能减少失误呢？答案是两者是无关的。犯错的是人，不是物。不管是一分钱一张的纸，或是四万块一年的EMR，都不能防止出错。某种错误的发生率可能减少了，另一种错误的发生率又增加了。
EMR的使用是否能减低医疗费用呢？答案是不能，正正相反。
EMR的使用是否能提高医疗质量呢？答案是两者根本无关。
EMR的使用是否增加了就业机会呢？答案是，也对，也不对。IT人员和EMR生产人员的就业机会是增加了，但秘书打字员的工作机会却失去了。
那么，谁是EMR使用的最大受益者呢？答案是EMR生产商和IT业。光就美国而言，未来八年内，美国将花费$150 Billion去安装和使用EMR，其中包括医院花$35 Billion去买EMR系统，再花$55 Billion作运行费。医生办公室花$15 Billion去买EMR系统，再花$24 Billion作运行费。另外有$20 billion花在其他相关的医疗设施上。这些费用使奥巴马总统的十年内减低医疗花费1.5%的计划大打折扣。
既然EMR不能保证安全，不能降低医疗费用，不能提高医疗质量，与全民保险毫不相干，那为什么会被放在当前的这个声称目的是达到全民保险和降低医疗费用的医疗改革计划当中呢？我也百思不得其解。你最好还是问奥总和他的参谋去。
·凌 志·
打开电视或翻开最近的报纸，有关奥巴马总统的医疗改革方案的讨论占据了新闻的重要位置。各种不同的声音不绝于耳。本文无意加入这些大合唱，也不想鼓励读者支持或反对现行的医改方案，只是想从使用者的角度谈谈电子病历Electronic Medical Record (EMR)的利弊。让不知底细的人知道一下他们支持的或反对的是什么。选择电子病历作为第一个话题，不但是因为这是奥总医改方案的八个项目之一，而且是很多人，包括很多还没使用EMR的医生，不清楚，但又容易误解和想当然的事物。我很懒，不想慢慢地翻资料，所以使用闲谈这种方式，说错了敬请原谅。
使用现代电子技术去取代旧的纸张记录，提高工作效率，减少木材的浪费，并不是医疗系统特有的需求，而是上个世纪九十年代以来办公室革命的一部分。许多政府和商业办公室已经早就实现了无纸化。然而，在美国，大量的医生办公室还在使用纸张病例，电子化的脚步十分缓慢。是医生们愿意停在石器时代吗？
推动医疗记录电子化并不是本届政府才开始的，也不是民主党一党的主张。小布什总统当政时，就已经大力推广医疗记录电子化。Medicare管理局提出奖励在2010年前使用电子医疗记录的个人和单位，惩罚在2015年以后还不使用电子医疗记录的个人和单位这件事，就是在布什当政的时候定下的。要是这电子化是一件天大的好事，用得着又奖励又惩罚的逼人去用吗？
医疗记录电子化，具体说来，应该分成几个不同的部分。一个是管理软件（Practice Management software， PM），包括医院和医生办公室的管理软件，这一部分早就电子化了，不在我们的讨论之中。另一个是财务软件，主要指的是Electronic Billing，这也大部分完成了，也基本上无争议。问题的部分在于病人的病历，包括医院的和医生办公室的。Electronic Medical Record (EMR)，指的就是这些病历。
奥总的医改方案把电子病历(EMR)作为医改的八个目标之一，根据他的计划，把电子病历放进医改的篮子里，是期待它能提高医疗质量，避免不必要的医疗费用，减低医疗失误。对电子病历的这些期待能实现吗？
本人的办公室和所使用的医院算是本地区医疗记录电子化的先锋，我们完全使用电子病历已经两年多了。转型过程中的甜酸苦辣不是外人所能了解。这里只是想就本人使用EMR以来的经验谈谈它的利弊。
先谈优点好了。
1.节约木材，这一点不言而喻。纸张病历的生产须要木材，无纸化能节省木材。但这些取代了纸张的电脑是否比生产纸张更绿色，更节能，则不可而知。
2.减低dictation的费用。Dictation是传统病历记录的主要方式。以往医生看完病人以后，会口錄病人的病历，然后由专职的transcriptist将它打出来。这些transcriptist是专门训练过的秘书，付给她们的费用不低。虽然近年来dictation outsource到印度使dictation的费用有所降低，但dictation cost仍然是非手术医疗诊所的主要运行费用之一。使用EMR，不再需要dictation，所以就节省了这部分的费用。
3.EMR的使用使医生在获取病人的病案资料时十分方便。不但病人所作的检查结果，包括照片，都很容易查到，而且病人的过往病历记录，包括病人在同系统的其他医生那里看病的记录，都可以很方便的查到，不像过去那样要打电话，Fax，和等待。
4.EMG的使用使得IT人员的需求增加，因而增加了IT业的就业机会。当然，这也导致了transcriptist的失业。
5.电子处方ePrescription的使用使处方可以直接送到病人指定的药房，方便了病人，也减少了手写处方字迹被误认的机会，从而减少了因为误认字迹造成的差错。医生写的字难看是长期的诟病之一。这一点是奥总在竞选时和目前推广EMR时反复强调的理由，也是一般民众同意把EMR放到医改篮子里的主要原因。然而不管是奥总，还是一般民众，都不会知道电子处方并不一定使病人更安全。这一点将在后面讨论。
一切事物都有正反两个方面，EMR/EHR的使用也是一把两刃剑，利弊共存。
它的缺点是：
1.医生不得不做秘书的工作。一个完整的病历记录包括详细的病史，过去史，用药史，家族史，个人背景，体检发现，检查结果及其分析，治疗方案及下一步计划等。一个专科的会诊记录一般有三四页纸，以往由医生口授录音，秘书把它打出来。使用EMR后这几页纸就得由医生自己完成，医生只能把看病人的的时间用来做秘书的工作。这是一个极大的浪费。
2.改变了病历报告的表现方式。传统上，一个高质量的病史应该详细描述病人症状的发生发展及过去的治疗反应等。好的病史就像一个好的故事，有5W1H （who, when, where, what, why, how），好的病史不但反映出该医生的功力，也是诊断和鉴别诊断的重要依据。使用EMR后，医生没时间慢慢写故事，为节省时间和工作，只好长话短说，次要的话不说，能省就省，不顾语法，不顾错拼，甚至整篇只有关键词，word salad。另外，许多人使用以前只在笔记或手写记录等非正式文件中在使用的缩写字，比如象这样的句子：25 yo rhwf c/o ha w/ n/v x3d (25 year old right handed white female with complaints of headache with nausea and vomiting for three days)，这些记录不但降低了医疗质量，而且理论上说也是没有法律效应的。
3.输入方式的困扰。并不是每个医生都会打字的。四十到六十岁的医生是美国医疗界的主力，而他们中能熟练打字的很少。多年的工作使他们习惯了dictation，转变不易。现在的EMR，一般有多种不同的输入方式，包括Typing，writing，dictating。使用者能自由选择不同的输入方式。我打字打得慢，在跟病人谈话时不能一边谈一边打，但我能一边听一边写，所以我选择手写输入。幸亏电脑能认我的鸡爪字。我的partner就痛苦了，他不能打字，电脑又不认他的鸡爪字，他只能利用语音识别系统dictate输入。因为不能在病人面前做dictation，他只能在病人离开后或下班后做。花了双倍的时间。语音识别系统的输入速度比以前的口授速度慢很多，而且经常不认医学术语。他经常气得想把电脑扔到地上。
4.改变了传统的医生病人交流方式。在就诊过程中，医生跟病人的面对面，眼对眼交流是建立健康的医患关系和互相信任的重要方式。由于EMR的使用，这个交流过程明显减少了，医生的眼睛大部分时间在电脑上，病人只得在那儿干坐。不仅病人抱怨浪费时间，医患关系也受到影响。
5.降低了每天的病人流量。由于上述原因，ERM使用后，门诊量一般减少20%到30%。开始使用的头三个月，每天的门诊量是full schedule的50%。我现在每天所看的的病人数是以前的2/3到3/4。收入减少不言而喻。新病人的等待时间，也相应增加20%到30%。
6.增加了办公室运营费用。使用EMR，价格不菲。一般而言，费用包括硬件，软件，人员培训，IT支持等的花费。不仅开始要花一大笔钱投资，买电脑，布线，人员培训，及买软件的使用权（software license），运行中还要投入更多的钱作运行费用。这个平均要花$40,000到$60,000/医生/年。要是你使用IT服务很频繁，这笔费用还要增加，甚至能使你破产。这些费用，最终还是算在医疗费里，由病人买单。
7.对IT的依赖。不要指望EMR软件公司的售后服务能解决你每天的IT服务需要，他们只能提供早期的使用训练，后期的日常问题解决还得有强有力的随叫随到的IT支持。EMR技术还没成熟，还在发展阶段，软件的虫子很多。一出情况门诊就得停下来。当然这两年的不断改进，软件成熟了不少，光我们使用的这个软件，就出了八版。然而，每次改版，都需要自己的IT人员日以继夜的工作，才能使诊所继续运转。就算是成熟的版本，由于专业的不同需要，和每个医生的工作习惯的不同，还需要IT人员把软件customerization。customerization后的软件，要是一改版，又是一堆虫子。因此，拥有强有力的IT服务，是使用EMR的必须。当然这服务的背后，讲的也是钱。那些solo practice，或只有两三个人的小group，常常只能望洋兴叹。
8.对员工的要求。由于EMR的使用，办公室的人员都得熟悉电脑，而且能快速打字。一个新病人来，要输入的资料很多，全靠你的助手把它输进去。如果你原来使用的助手打字很慢，你只能把她辞掉，另请打字打得快的。要不整个门诊进度都给拖下来。我的助手是新请的，请的时候就找打字快的，现在她帮了我很大的忙。我的合伙人的助手已经用了二十年，不会打字，现在痛苦得很。又不忍心把她辞掉。
9.混乱的药房竞争。电子处方是许多人认为病历电子化的主要优点之一，其实它也隐藏着很多弊病。现在药房竞争相当激烈，每个病房都想把病人的处方抢到手。不同的药房链又跟不同的药厂有合约，特别是generic药。处方电子化以后，药房的竞争又有了新的花招。举例来说，你在我的门诊看病以后，选择药房A做你的药房，我的办公室就把你的处方电传到了药房A。过了两天，药房B送你一张Coupon，你就把你的处方转到了药房B。药房A的电脑一个月后，自动送一张要求refill的申请到我的办公室来，如果我不去查一下你的病历，随手签了名，你就变成了有两个处方。现在我们每天都收到很多药房的request paper，逼得我们要额外地查病历，烦不胜烦。更有甚者，这些request常常偷偷地把brand name的药改成generic的药，一不留意，签了名，药物就变了。同一个名的药，brand name的跟genetic的还是有很大区别的，特别是一些对剂量大小很敏感的药，如抗癫痫的药。如果你原来一直是吃brand name的，现在改吃generic的，这药物在血液中的浓度有可能降低，继而诱发癫痫。
10.失误问题。如上所述，由于病史是由医生自己匆忙打进去的，手误在所难免。不少句子也可能词不达意。使用手写辨认软件的，正确率只有90%；使用语音辨认软件的，正确率也是90%左右。使用电子处方，如果在输入过程中对药名，剂量，制剂形式，服用方式，药片数，refill次数，药房选择等有一点搞错了，这个处方就可能出错。以前手写处方时，只需用十秒钟，现在用电子处方，要用一分钟。如果医生能花一分钟认真的写和核对自己的手写处方，失误不会比电子处方多。另外，为节省时间，EMR大量使用模板（template）。 使用模板可以节省时间，很受欢迎，但是如果使用者不仔细阅读一遍，作必要的更改，错误还是很多的。我就看过有份病历，病人的脚都截肢了，还说踝反射正常的。如果说花大价钱买EMR的目的是为了减低处方和病历的失误的话，有点得不偿失，毕竟失误的是人，不是物。多先进的东西，如果你心不在焉，粗心大意，一样会出错。那些打医疗官司的律师大可不必担心EMR的广泛使用后，生意会减少。相反，他们大概会捂着嘴笑。
综上所述，我们大概可以回到前面所提的问题了。
EMR的使用是否能减少失误呢？答案是两者是无关的。犯错的是人，不是物。不管是一分钱一张的纸，或是四万块一年的EMR，都不能防止出错。某种错误的发生率可能减少了，另一种错误的发生率又增加了。
EMR的使用是否能减低医疗费用呢？答案是不能，正正相反。
EMR的使用是否能提高医疗质量呢？答案是两者根本无关。
EMR的使用是否增加了就业机会呢？答案是，也对，也不对。IT人员和EMR生产人员的就业机会是增加了，但秘书打字员的工作机会却失去了。
那么，谁是EMR使用的最大受益者呢？答案是EMR生产商和IT业。光就美国而言，未来八年内，美国将花费$150 Billion去安装和使用EMR，其中包括医院花$35 Billion去买EMR系统，再花$55 Billion作运行费。医生办公室花$15 Billion去买EMR系统，再花$24 Billion作运行费。另外有$20 billion花在其他相关的医疗设施上。这些费用使奥巴马总统的十年内减低医疗花费1.5%的计划大打折扣。
既然EMR不能保证安全，不能降低医疗费用，不能提高医疗质量，与全民保险毫不相干，那为什么会被放在当前的这个声称目的是达到全民保险和降低医疗费用的医疗改革计划当中呢？我也百思不得其解。你最好还是问奥总和他的参谋去。
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