协和李太生的前线观察：诊疗关口应前移

转载自知识分子的博客：

http://zhishifenzi.blog.caixin.com/archives/227573

我们来武汉前已经和相关的兄弟单位沟通，包括金银潭医院、中南医院，建议用大量的免疫球蛋白治疗危重症，尤其是在发病两周之内患者，取得了不错的效果。到武汉之后，我们继续扩大了人群研究，实践证明，该疗法还是不错的，下图显示的是三位发病一周之内的重症患者，已经用了无创通气，但仅仅使用了大剂量（30克/天）的免疫球蛋白，病人很快得到恢复。

 

 

另外一些非常重要的发现，到我们这的病人多数都是发病三周以上的危重症患者，我们分析发现，之前转为危重症的平均时间是10天，两周的时候加重；第二，一般高龄并伴有糖尿病、高血压、肿瘤等疾病的患者容易变成重症，但除此之外，还有几个实验室的指标，包括C反应蛋白明显升高，这在之前的SARS、流感上都没有这么明显，尤其是危重症患者的C反应蛋白，基本上都是在100以上甚至200 mg/L以上。

 

另外，还有铁蛋白的升高以及部分病人的白细胞介素-6的升高，而这一些炎症蛋白的升高，也伴随着淋巴细胞持续性、进行性的下降，这些都是轻症转重症、重症转危重症的，重要的实验室标记物。

 

下图中右下角是相对早期的患者，中间的就比较严重了。而我们翻阅这些病人既往的实验室检查历史，都有明显的上述指标的改变，还有些出现了血小板的下降以及肌酐的升高。所以在2月17号，我们紧急联系了协和医院血液科的赵永强教授，他告诉我们对这样的病人，第一要检测上述指标的变化；第二，给予常规治疗量的低分子肝素。经过这些治疗，我们确实发现这些危重症病人的28天生存率明显延长。尤其是像右边这个脚刚刚开始有点变颜色的患者，我们同时加用大剂量的免疫球蛋白和治疗量的低分子肝素，最后有一些病人插管之后成功拔管。我记得非常清楚，有一位73岁的老年病人，在得病后的第8天刚刚插管，就在我们病区及时加用了足量的免疫球蛋白，插管6天后成功拔管，恢复得非常好。

 

 

所以，根据这些临床发现，我们的团队，包括刘正印和曹玮教授等等经过反复的文献复习，最后提出关于新型冠状病毒发病的假说，这个假说是结合了之前对于其他感染性疾病的了解以及我们在临床一线的观察，提出对于新型冠状病毒引起的综合征的三个阶段：

 

第一阶段是感染后的病毒血症期，一般是7天左右，这个时期病人可以表现为轻症或者普通型，如果没有前述引起危重症的高危因素等，一般也可以通过自己的免疫力能够恢复；

 

一周之后，患者可能进入所谓的急性期，这个时候患者已经有一些异常改变，如B淋巴细胞的减少、T淋巴细胞减少，对于有高危因素的人，非常容易变成重症，即免疫系统无法控制病毒，临床药物也没有办法帮助我们把这病毒完全打下来，导致所谓的急性期到来，出现各种炎症因子，甚至细胞因子风暴的形成，凝血指标的异常。这种情况下只能被动治疗，给患者提供氧疗、营养支持，甚至插管，使用ECMO、抗生素等，患者病死率将会非常高。

 

怎么办呢？根据我们提出的假说，在这个阶段，我们对于可能发生重症或者危重的病人，在发病的两周之内，最好是一周左右，给予足量的免疫球蛋白加低分子肝素，用来阻断病人随后可能发生的更加严重的多脏器功能损害、呼吸衰竭，乃至多脏器衰竭等等。根据这个理念，我们在武汉虽然没有进行严格的随机试验，但在金银潭医院、中南医院等进行了接近30例临床病人的治疗、观察，都取得了非常好的治疗效果。