新冠疫苗接种后血栓形成的原因是什么?权威期刊详细分析3例

来源: 2021-04-19 06:00:23 [] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读: 次 (23654 bytes)

新冠疫苗接种后血栓形成的原因是什么?权威期刊详细分析3例

近日,两款腺病毒新冠疫苗接种后出现罕见血栓的现象不断引起关注。继《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表两篇研究报道相关潜在机制后,近日NEJM和《柳叶刀》又接连发表了疫苗接种后血栓形成的3个具体病例介绍,这3例患者均有不同的症状表现,但都与血小板减少有关。

尽管目前此类血栓事件仍属罕见,监管机构也还在审查相关病例、评估疫苗的安全性,但这些详细病例报道为我们了解具体病情提供了更直观的一手信息。

病例1NEJM:接种后全身乏力和腹痛,广泛血栓形成

这个病例由内布拉斯加大学医学中心(University of Nebraska Medical Center)报告,患者接种Ad26.COV2.S疫苗后出现严重广泛血栓形成。与此前NEJM报道相似,这个病例进一步支持了PF4-聚阴离子抗体在腺病毒载体疫苗接种后血栓形成中的潜在作用。

截图来源:The New England Journal of Medicine

患者为48岁白人女性,因全身乏力和腹痛3天而被送往急诊室,无其他明显病史。患者新冠核酸阴性,症状发作前14天已经接种了Ad26.COV2.S疫苗。

此前另一家医院的初步评估显示为轻度贫血和严重血小板减少症。外周血涂片证实了血小板计数显著减少,偶有裂片红细胞(schistocytes)。其他检查显示纤维蛋白原水平低,活化部分凝血活酶时间延长,d-二聚体水平显著升高,这都表明患者出现弥散性血管内凝血样状态。腹部和骨盆CT成像显示患者有广泛的内脏静脉血栓形成。

患者报告头痛后,头部CT又显示脑静脉窦血栓形成,累及右横窦和直窦。给予肝素抗凝血治疗后,患者仍有进行性血栓形成并伴有出血性中风,MRI和磁共振静脉造影结果明确。重复CT血管造影显示新的血栓累及了右侧肝脏和脾静脉。

患者PF-4-肝素抗体为阴性,但PF4聚阴离子抗体强阳性,因此将肝素改用阿加曲班(肝素能够与PF4形成复合体,在少数患者中诱发免疫系统反应,继续使用可能导致患者症状恶化)和静脉注射免疫球蛋白。PF4-聚阴离子抗体能够激活血小板,导致血栓的不正常形成和游离血小板数目的下降。治疗5天内,患者血小板计数显著升高,但在报告撰写时仍然病危。

病例2 《柳叶刀》:接种后肺栓塞,呼吸困难

这个病例来自奥地利格拉茨医科大学(Medical University Graz)团队,报告了患者出现血小板减少和纤维蛋白原性贫血的情况下,凝血系统激活会导致血栓形成。

截图来源:The Lancet

一名51岁女性因呼吸困难、疲倦和咳嗽3天入院。患者11天前接种了ChAdOx1 nCoV-19疫苗。当天鼻咽拭子新冠核酸阴性。

检查时患者无发热、外周血氧饱和度为98%、血压为150/90 mm Hg、心律为每分钟98次、体重指数为31。实验室检查显示严重血小板减少症,血清d-二聚体和C反应蛋白大幅升高。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、肌酐、电解质、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和高敏肌钙蛋白T均在正常范围内。

CT造影显示中央肺栓塞(下图A),无右心室功能障碍。磁共振静脉造影显示左髂内静脉血栓形成,并延伸至下腔静脉(下图B)。

▲患者影像学检查显示血栓形成(图片来源:参考资料[2])

给予患者半剂量低分子量肝素(LMWH)和地塞米松口服经验性治疗——医疗团队认为自身免疫过程是患者血小板快速减少的原因,并排除了血小板减少的其他原因。

3天后,患者血小板浓度仍然很低,血纤蛋白原水平和因子XIII活性都显著下降,因此加大LMWH剂量。第5天,患者左下背部和左臀区出现疼痛,CT静脉造影显示下腔静脉血栓增加。继续增加LMWH剂量以改善抗Xa因子活性,次日患者疼痛减轻。

后续7天里,血小板计数和XIII因子活性增加,纤维蛋白原水平也开始恢复,抗凝治疗从LMWH改为口服达比加群,第15天患者恢复良好并出院回家。

病例3《柳叶刀》:接种后出现复视、眼部血栓,中风,癫痫发作

德国奥格斯堡大学医院(University Hospital Augsburg)报告了一例以眼部症状首要表现的病例。

截图来源:The Lancet

一名55岁的女性出现结膜充血、眼眶后部疼痛和复视。患者10天前接种了第一剂ChAdOx1 nCoV-19新冠疫苗。疫苗接种后当天晚上和7天后,患者均有明显的流感样症状和发烧。

检查时,她的垂直和右侧视野都出现双眼复视,双眼视力均为0.85。MRI检查显示眼静脉血栓形成(SOVT,下图A),眼上静脉双侧高T2信号强度(下图B)。

▲患者影像学检查显示眼静脉血栓形成(A,B)和缺血性中风(C)(图片来源:参考资料[3])

实验室检查显示明显的血小板减少症。血小板抗体IgG阳性,血小板抗体IgM处于临界点,相关检查支持继发性免疫性血小板减少症(ITP)的诊断。肝素治疗4天后,PF4聚阴离子复合物抗体阴性。血小板减少的其他多种可能原因均被排除。

连续4天静脉注射地塞米松后,患者血小板计数增加。但尽管进行了肝素治疗,入院后8天,患者仍出现短暂、轻度的右侧偏瘫和失语症。MRI扫描显示大脑左顶叶和中部动脉区域出现缺血性中风(上图C)。此后患者还出现右侧局灶性癫痫发作,经药物治疗后控制。抗凝治疗改为苯丙香豆素,26天后患者出院。

患者没有眼科病史、也没有自身免疫性疾病、中风、血栓形成、血小板减少、神经系统疾病的病史或动脉疾病危险因素(包括高血压,糖尿病或吸烟)。研究团队指出,在新冠疫苗接种后的第8、10和18天,这名既往健康的女性出现了流感样症状和两种罕见血栓表现,这提示存在潜在因果关系。

参考资料
[1] Kate-Lynn Muir, et al., (2021). Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. The N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMc2105869
[2] Viktoria Muster, et al., (2021). Pulmonary embolism and thrombocytopenia following ChAdOx1 vaccination. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00871-0
[3] Antonios Bayas, et al., (2021). Bilateral superior ophthalmic vein thrombosis, ischaemic stroke, and immune thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00872-2

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哎呀,前几天肚子疼的那位,是不是有血栓了啊 -fuz- 给 fuz 发送悄悄话 fuz 的博客首页 fuz 的个人群组 (0 bytes) () 04/19/2021 postreply 06:52:47

剧痛,可疑 -dudaan- 给 dudaan 发送悄悄话 dudaan 的博客首页 dudaan 的个人群组 (0 bytes) () 04/19/2021 postreply 13:13:25

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