医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
57. 伤心过度
上周在医院值班。
经常看我微信文章的朋友，应该很熟悉“碎心综合症”，之前有过文章介绍（医路心语第14篇）。上周碰到三例，而且病情都很危重，给大家巴拉巴拉。
第一个病例，45岁的男性有胰岛素依赖型糖尿病，多种毒品吸毒史，酗酒史，无家可归者，在毒品屋门前被人发现神志不清送来急诊（西雅图为吸毒者提供吸毒安全屋，吸毒是受保护的；在西雅图贩毒仍然是非法的，警察可以抓，但是不能进入毒品安全屋抓人。西雅图的某些法规很难理解到底是在保护谁）。病人来急诊后，心电图显示频发室性早搏和尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes）。心脏超声发现心尖部气球样症（apical ballooning ），典型的“碎心综合症”（Takotsubo cardiomyopathy or Stress induced cardiomyopathy）。冠脉照影结果正常，没有冠心病。
有医学背景的朋友，可以看看这个心电图。QT明显延长，频发早搏，R on T 促发Torsades室速，病因是“碎心综合症”引起的典型心电紊乱，心电图上显示T波倒置和QT延长，这样的心电紊乱常常是表现在心肌活动变化之前。当然，此病人的QT延长还有吸毒酗酒和电解质紊乱等因素。
病人在治疗后，症状缓解。病人在积极吸毒酗酒中而且无家可归，不能很好随访，不是除颤器ICD的适用者。进行戒毒戒酒劝导，社工帮助解决安所。
第二个病例，70岁女性，5月份有过小肠破裂在他院保守治疗，6月底在家突然心脏骤停（cardiac arrest ），急救人员现场进行电击复律后送急诊。典型的“碎心综合症”，包括心电图表现（T波倒置和QT延长）和心超的心尖部气球样症，冠脉照影结果正常，没有冠心病。病人经治疗，慢慢康复，两周后心脏功能恢复，病人神志也回复到发病前。本周安排除颤器植入做猝死二级预防。没想到，当天上午发现病人大量便血，除颤器手术取消。病人和家属拒绝开腹肠道切除手术，预后不良，病人应该没有机会接受除颤器治疗了（除颤器指证之一是病人预后有超过一年存活）。
第三个病例，29岁男性，两年前枪伤身中5弹导致胸椎以下瘫痪，因背部4级褥疮来医院清创手术。第一次手术中出现大出血和休克，两天后准备做第二次手术，在麻醉引导时突然出现室速，经电击复律，叫心脏科会诊。查看第一次手术后的心电图，有明显T波倒置和QT延长，考虑“碎心综合症”。心超检查心脏功能轻度降低，周一将进行冠脉照影。但是，病人拒绝了除颤器的二级预防治疗。
“碎心综合症”往往预后良好，恢复快速，但是也会有凶险病例出现，比如上述三例，心电紊乱可以导致心脏骤停。大家在临床工作中多加留意。
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