华夏快递 : 亦虹：医疗保险费率将会升高——也谈奥巴马医改（一）
发布者 qianren 在 13-11-01 08:55
奥巴马医改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通过的“患者保护和可负担医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。
根据PPACA，每个人都必须在2013年12月15日前购买医疗保险。这些医疗保险可以是雇主医疗保险（包括COBRA或退休计划保险），可以是公共项目（包括老人医疗保险Medicare， 低收入医疗补助Medicaid，退伍军人医疗保健VA health care ），也可以是个人保险。截至2014年1月1日，每个人都需要有保险。没有保险的人，除了反对购买保险的特殊宗教的信仰者（主要用于阿米什），美洲原住民，面对困难（hardship）的人（包括无家可归者，最近申请破产者，最近的家庭暴力受害者，监狱的犯人，6个月内被驱逐者），都要承担税务罚款。
2014年的税务罚款与保险费率相比低到简直不可思议的地步。2015年和2016年的税务罚款有所增加，可是与一个过得去的医疗保险计划费率相比，仍然很低。根据“患者保护和可负担医疗法”，不管是谁，在查出病症之后购买医疗保险，医疗保险公司都不能拒绝卖保险给他。这个事实在从一个侧面鼓励比较健康的人不购买保险，只缴纳税务罚款；等有了大病，再去买保险也不迟，那时候还可以选择好一点的保险。我想像不出那时保险公司当如何定价——太高了，病人一定抱怨；低了，则不是保险而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善则应由非营利性慈善组织来做。
美国行动论坛（American Action Forum）的报告指出， 18岁至35岁的美国人的医疗保险价格将大幅上升。强制这些相对健康的年轻人购买保险，可以补贴那些医疗费用相对昂贵但是还不到65岁因而没有资格购买老人医疗保险的人。18岁至35岁年龄段的人，经济状况好的大多已有雇主保险；经济条件有限的，有相当一部分会缴纳税务罚款而不是购买保险。另一方面，年轻人事业没有起步或者刚刚起步，收入相对较低，强制这些人以比以前高得多的费率购买保险以补贴其他年龄段，不能不激起他们的强烈不满。
“患者保护和可负担医疗法案”取消了所有医疗保险计划终生医疗费用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大学生的学生保险，医疗保险计划的终生医疗费用上限通常有1百万，2百万，5百万，无上限几个等级，顾客可以自己选择，每上一个台阶保险费率就增加一部分。所谓终生医疗费用，在实际操作中只能是病人在某个保险公司被保期间的医疗费用，因为在一个保险公司投保期间的医疗费用，另一个保险公司根本没有办法查到。这样，超过2百万的病人极少，超过5百万就更少。事实上，超过5百万的病人，几乎都是长年在医院维持生命的植物人。在“患者保护和可支付医疗法案”的指导下，植物人的家属有机会选择让亲人无限制地在医院维持生命。从人道主义的角度来看，这是一件好事情，但它的代价是，每个人的保险费率都因为这个规定而增加，因为虽然人数极少，可是单个病人的花费可以是天文数字。类似的使医疗保险计划成本增加的规定在“患者保护和可负担医疗法案”中还有不少，其中有雇主保险必须保雇员的孩子到26岁（而不是以前有19岁，21岁，23岁，26岁几个选择），还有精神病人和药物依赖病人门诊没有上限，等等。
“患者保护和可负担医疗法案”，从字面来看，意味着这个法案可以降低花费，保护病人，让人买得起保险。事实上，这个法案所能做到的，只是让绝大部分人都买保险。“患者保护和可负担医疗法案”的实施非但不能降低保险费率，反而会使大部分保险计划变得比以前更贵。有些雇主为了应付保费上涨的压力，跟保险公司商谈的结果是削减投保项目；他们常常不愿意改变看病的首付额（copay）和病人自负的百分比（coinsurance），因为这样可以给员工一种保险计划没变的假象。一个详尽的医疗保险合同条款常常是近百页，很少有员工研究每一个细节。等到员工或家人生了病，才发现对这种病或者对这种病的相关治疗，保险公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此对保险公司不满，却很少会想到这是自己任职的公司或者学校在签订合同时省钱的结果。2014年1月1日，很多雇主保险将会续约，到时候，不是保险计划不变，保费上扬，就是保费不变，保险计划变差。
在我看来，“患者保护和可负担医疗法案”这个名字，是对选民和国会的一种误导。因为 “患者保护和可负担医疗法案”中所谓“保护病人”的举措，是以病人升高的保险费率为代价的。
2013年10月 俄亥俄河畔
华夏快递 : 亦虹：加税是早晚的事——也谈奥巴马医改（二）
发布者 guzheng 在 13-11-02 09:59
年少时常常被看作清高的人。久而久之，自己也觉得不俗。大学毕业那年，物价涨到五十年代的十几倍，而我的工资，却没有比五十年代的大学毕业生多一毛。一到周末，我就去泉城路书店看书。店员像防贼一样盯着翻书的读者，不断吆喝“不买就走”。为了表明并非只蹭不买，临走总要挑三两本书向他们“交账”。走出书店，站在街头吃个烧饼，然后踏着有了年岁的青石小路，穿过小巷，去大明湖畔的图书馆看书。天气再热，也舍不得买一根冰棍儿。这样节约，还有几次到了月底，几乎要喝西北风。有一次长兄写信给我，说他正在偏僻的外地，眼镜坏了，要我配副眼镜，速速寄去。配他的高度近视眼镜，需要我月工资的三分之一，而那时已近月底，我难为得几乎在心里对他愤慨起来。那时我才明白，所谓清高，不过是因为从前没有机会为钱烦恼罢了。有一年，学生们给了我一个惊喜派对，每个学生都准备了生日礼物，另外还凑钱买了一幅画和一个双层蛋糕。拆礼物的时候，我脸上笑着，嘴上说着谢谢，心里却在嘀咕：这要花多少钱！想到买东西的钱是从他们父母来的，而有的学生家境并不好，我的心就揪紧了。
有一次到附近的邮局寄东西，在那里工作的珍妮，看起来倦容满面。她不好意思地说，头天夜里，她上班上到很晚。我这才知道，她是邮局的临时工，另外还有两份临时性的工作。她说，她希望有一天能转成邮局正式职工，收入好些，也有医疗保险。后来谈及医改，我总会想起珍妮。珍妮没有靠福利维生，而是这么努力地工作，令人尊重。可是也因为如此，她的收入超过了申请低收入医疗补助Medicaid的标准，她的孩子也无法申请儿童医疗健康保险 CHIP（不是每个州都有）。因为工资不高，她自己又买不起保险。奥巴马的医改法案，扩展了低收入医疗补助Medicaid的范围。从 2014年1月1日起，国家医疗补助最低资格变为联邦贫困线的133％。2011年联邦贫困线是四口之家 29,700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23, 550美元。珍妮家里只有她和孩子，对两口之家，2014年国家医疗补助资格是 20,628.30美元。如果低于20,628.30美元，她可以申请低收入医疗补助Medicaid；高于这个数，她可以获得补助，购买医疗保险。奥巴马的“患者保护与可负担医疗法案”的核心是使目前没有医疗保险的美国人获得医疗保险，珍妮正是这样的人。
然而，即使是免费午餐，也要有人掏钱。实施“患者保护与可负担医疗法案”，钱从哪里来呢？
奥巴马提出的资金来源，第一是老年医疗保险（Medicare）。从2013年至2022年，预计有$716 billion将从老年医疗保险转到名为“患者保护与可负担医疗法案”的医改项目。奥巴马确信老年医疗保险有很大的浪费，而这些浪费掉的钱，应该转移到医改项目。老年医疗保险有浪费，这是毫无疑问的。实际上，任何地方都不可能做到完全没有浪费，政府项目更是如此。减少$716 billion，老年医疗保险的浪费问题就自然解决了吗？说到家，这是变着法儿从老年医疗保险（Medicare)项目里抠钱。这样一来，老年医疗保险的质量，必然下降。有些医生会因为接受老年医疗保险病人利润太低，少收或不收这样的病人。拿政府合同的保险公司卖给老年医疗保险病人的保险，必然也不如从前，因为目前医疗保险公司的毛利并不高 （这一点可能出乎很多人的意料）。老年病人工资单上的Medicare基金扣了大半辈子，到了该用的时候，却赶上老年医疗保险资金压缩，质量下降。如果说这是老年人为医疗改革交的第一笔税款，也不为过。
可是$716 billion还远远不够。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office）和税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的报告，据国会无党派预算分析师估算，“患者保护与可负担医疗法案”的成本，从2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年医疗保险和低收入医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也对“患者保护与可负担医疗法案”的成本做了估算，他们提供的数字，还高于国会预算办公室和税收联合委员会公布的结果。
勿需查资料就可以知道，美国近几年并没有发现特大金矿。否则就不会有政府关门这一说。既然如此，另外几百个billion从哪里找来？继续举债然后将债务留给我们的子孙后代？当然，还有一个办法，那就是增加税收。鉴于中产阶级的比例最高，增加中产阶级的税率当然是老年医疗保险之外最好的医改资金来源——除此以外，还有什么别的办法？在美国不得不一再增加债务上限的情况下，奥巴马还以医改形式继续扩大福利范围，居然也不担心国家破产。想想老年医疗保险，想想已经不低的税率，看着无忧无虑的孩子们，我的心，再一次揪紧了。
2013年11月 俄亥俄河畔
