微侃医林 78: 麻烦病人 I

来源: 2022-08-14 11:50:52 [] [博客] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读: 次 (11285 bytes)

医院经常有病人成串而来的现象。 中风,大部分是缺血性中风,但有时候会连续来几个出血性中风病人。这里民风淳厚,大部分病人都单纯,医生说什么就听什么作什么。 但有时候也会来一串让你麻烦头痛的病人。

病人 1: 40 多岁,男,建筑工人。持续性胸痛2天,来到医院。心电图心肌酶正常。胸痛首先排除冠心病。这个病人冠心病的可能性很小。如果是冠心病,持续胸痛,往往是心肌梗塞,心肌酶应该升高。这个病人心肌酶正常。没有心肌梗塞。 病人很可能是工作时劳动强度太大,有点肌肉扭伤。

Nurse Practitioner  (NP) 收这个病人。 我决定去看看这个病人,几分钟把胸痛问清楚,心中有数。到了急诊室。我还没有开口,病人就叙述他的故事。胸痛、背痛、吃饭,家里的狗,我都晕了。每次打断他的话问问题,他很不耐烦地回答一句,答非所问,然后继续他的故事。挣扎了5-6分钟,我终于放弃。刚好NP 也来了。 我对NP 说: 估计他不是冠心病胸痛,但是可以作一个运动实验,阴性就出院。

病人收入院,准备第二天作运动实验。 晚上,护士来短信,说病人坚持要出院。我想也行。 这种病人本来就不需要住院。让他出院,推荐给心脏科生,预约1-2天内去看心血管医生。看心血管医生实际上没有必要。纯粹是为了保护自己,表示一点小小的疑点,也没有放过。如果出院以后,真是发生心肌梗塞,也没有我的责任了。

病人自然有一肚子病情,想要医生听。 但是好的病人,首先得回答医生的问题。医生根据自己的思路问问题,病人回答。最后再说医生没有问到的东西。如果病人只管自己说自己的,自己本来就昏,医生也被转昏,就没法诊断。

病人疼痛,医生应该问7-8个问题: 什么时候疼痛发作,发作前在作什么,疼痛位置,反射位置,疼痛性质,强度,什么导致疼痛加剧,减轻,伴发其它什么症状,疼痛持续时间。几个问题问完,什么病也就知道的差不多了。

上面这个病人,大概是墨西哥移民,很少到医院,没有经验。

病人2:女,50 多岁。肛门癌术后,Crohn's  disease, 曾经有肠梗阻,慢性肛周感染。入院诊断,败血症休克。我接手的时候,败血症治疗已经结束,病人等着出院。外科医生的逐日志说: 病人肛门癌转移,没有手术指征。病人将出院,在家里接受安乐治疗。

看完这些,我的印象是:病人已经病入膏肓,不需要治疗。还没有查房,护士就来短信,说超声波发现病人下肢血栓,病人要求抗凝剂治疗。我想,既然回家安乐治疗,还治疗什么血栓? 但是病人要求,而且病人还在医院,就治疗吧。告诉药房,给病人抗凝药 Eliquis。

查房: 病人是黑人,骨瘦如柴,半睡半醒。问问题,好像爱理不理。病人的儿子也在病房,似乎怒气冲冲,不打招呼,也不回答问题。 呆了几分钟就出来,心想她早点出院吧。

第二天,Social Worker 和 安慰治疗组的护士来短信,说安乐治疗公司拒绝这个病人。 因为病人要求治疗,不符合安乐治疗的原则。发短信的护士听起来有点气愤。我也有点气愤,
就等你出院安乐死,你突然不愿意等死,不是给我们找麻烦吗。又得从头开始,给病人找疗养院。这一找,至少是一个星期。不管气还是不气,Social work 还是得去找疗养院。我还是得等病人有地方去,才能让她出院。

第三天,查房之前,我突然想起,这个病人这个病,那个病,我并没有仔细研究。 最初因为病人很快就要出院,而且是安乐治疗,我没必要。 现在,既然病人要继续治疗,我得把她的情况搞清楚。肠梗阻已经恢复,慢性感染至少不致命。  Crohn's disease 需要查一查。 更重要的是,肛门癌转移究竟转移到了什么地方。看了看以前的记录和用药,完全没有治疗Crohn's 的药。 CT 也没有报告肺脏肝脏脑袋有什么转移。

查房,搬根凳子坐下来慢慢问病人。首先问肛门癌。病人说一年多前诊断出肛门癌,首先化疗放疗,然后手术。手术切除了95%的包块,术后没有化疗放疗。我问她,有没有转移。 问了几次,都回答没有转移。肛门癌也许没有切干净,但没有远处转移。以后可能会复发,也许已经有局部蔓延,但还不是晚期。又问Crohn's disease。 说几年前发作,作了肠切除。病人大概主要是肠切除术后粘连,导致肠梗阻,营养不良。这个病人,没有到安乐治疗的地步。

我给病人分析了她的病情。告诉她,她主要的问题,是严重营养不良。她需要多吃,才能使身体恢复,使身体有抵抗疾病的能力。她并没有到晚期无法治疗,很快就要死亡的地步。又告诉她,不要一天到晚躺在床上。理疗师来了,要和理疗师配合,起床活动。刚开始很困难,但是要坚持,同时慢慢来。查完房,又查了病人入院以后的液体进出量,进出都太少。下医嘱输液。

以后每次查房,发现病人都在挣扎吃东西,气色慢慢好转。每次一进病房,她儿子马上就叫Doc, good morning。发现她儿子看起来忠厚老实,不是那种很刁的人。

过了几天,病人出院,转到疗养院。出院志上,写完她的所有疾病和治疗后。我写道,这个病人最需要的是。 1 饮食。 2 活动。 3 鼓励。

病人出院后,我想: 为什么这么急就让病人安乐治疗? 为什么一听说病人不能安乐治疗,大家都不高兴? 包括我自己在内?种族歧视是不是原因?这里虽然是红州,但是这里的老白,并没有加州的老白歧视重,特别是加州那些日子过的不太好的老白。医院里只有几个黑人护士,也没有感觉到谁对她们有什么歧视。 以前在加拿大的医院,对黑人的歧视可能还要明显的多。虽然那里的人,更老实巴交。但是那里黑人太少。护士都是本地人。一个黑人在那里就显得太不入群。

也许与种族无关,与病人有没有自己的主张有关。但是大部分病人,无法有自己的主张。医学虽然简单,对外人还是很复杂。

病人 3:女, 60多岁。过去史: 高血压,糖尿病,慢性疼痛,甲低。几个星期前,因为肺炎住院。出院后,因为咳血又来到医院。急诊室查CT,发现左肺下叶有个包块。于是入院。 这个病例对我来说简单,找肺科会诊,作支气管镜,取点样本活检,然后就出院。

查房: 和第一个病人一样,一来就说不完。首先说她没有肺癌。 肺上的包块不是癌症,是肺炎。更多时间在说她的背痛肚子痛。像是痛了很多年。病人骨瘦如柴,但精神似乎很好,不像是肺癌晚期病人。她的病史简单,没有多少需要问的。耐心听她讲了十几分钟。找个借口溜了。

收她入院的医生已经上了抗菌素。决定继续用抗菌素。呼吸科医生会诊,说不能马上作活检。要抗菌治疗一段时间。 呼吸科医生上了一个大炮级抗菌素 Meropenem。上抗菌素我倒是同意,大炮级没必要。这里的习惯,只要认为病人病情重 ,就上大炮级抗菌素。上什么抗菌素,取决什么细菌感染,而不是病情轻重。 太多的医生,似乎不懂这个简单的道理。

第二天查房,病人又开始抱怨她的背痛肚子痛。她告诉我,她先后安了三个镇痛药泵,前两个报废了,现在用的是第三个。病人要求增加镇痛药剂量。我说,让我把病史搞清楚再说。

看她那个模样,不像多痛的样子。查房完,打电话找她的疼痛科门诊医生。都是机器回答,然后就是等人回答。没有耐心,  告诉护士帮我要资料。下午要下班了,资料传过来。病人诊断慢性胰腺炎,椎骨变性。10多年病史。 最近的镇痛药泵,持续输镇痛药 dilaudid,这是比吗啡强的镇痛药。另外,还有5-6个镇痛药,需要时注射(PRN)。我不清楚这个病人是不是真有慢性胰腺炎。即使有,是不是真会那么痛。另外,椎骨变性是不是会那么疼痛,要这么多镇痛药。

第三天查房,刚到病房外面,护士就抱怨病人不停地要镇痛药。我进病房告诉病人,我把她的疼痛病史查了一遍,搞不懂她为什么那么痛,为什么要用那么多镇痛药。我不会给她增加一点镇痛药。我可以继续用抗菌素,一两个星期后,再查CT,看包块在不在。如果在,癌症可能性就很大,肺炎可能性就很小。

CT 显示很大一个高密度包块, 癌症的可能性更大。 但是病人虽然瘦,很有精神,至少不像晚期癌症。 病人也没有肺炎症状。虽然如此,用抗菌素一两个星期,再说zu活检,也是合理的。至少给病人几个星期的希望。

下午,已经离开了医院。护士打来电话,说病人粗鲁骂人。医院要和她签行为合同。如果违反合同,就要把她赶出医院。我一时没有搞懂,病人怎么突然就粗鲁骂人了。我知道她很啰嗦,但不是那种很暴戾的人。不在医院里,也没有心思问细节。我说: 行,尽量不要把她赶走。

第四天查房。问她昨天下午怎么回事。她突然不好意思。 说:刚开始,语言治疗师要来检查她的吞咽功能,她拒绝了。语言治疗师要求只给她吃切碎的食品。她不喜欢吃,要吃常规食品。护士不肯,她就冒火了。我说: 语言治疗师,护士,必须遵守医院的规定。你不能怪她们。不过,有时候常识(common sense)更正确(makes more sense)。我可以推翻她们的决定。出来后我告诉护士,病人可以吃常规饮食。

医院的语言治疗师,理疗师,都是医院不可缺少的人。但有时候,她们太小心,人为制造不少麻烦。当天下午,病人可以转到疗养院。病人想再呆两天,几个护士马上说: 不行。于是出院。

上面这些病人,可以说让人头痛,总是有这个那个麻烦。有的时候,也许是病人的错。不少时候,是医生护士的错。多交流,是很重要的。 在美国,我和病人交流的时间,没有在加拿大多。




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所有跟帖: 

这第2个病人,如果不是坚持治疗又碰上楼主这样负责的医生,就枉死了... -LSGGSL73- 给 LSGGSL73 发送悄悄话 LSGGSL73 的个人群组 (0 bytes) () 08/14/2022 postreply 12:03:17

第一次听说还有肛门癌。CT不能确诊是肺炎还是肺癌吗? 为什么不进行其他检查确定是什么病灶?感谢分享!! -笑薇.- 给 笑薇. 发送悄悄话 笑薇. 的博客首页 笑薇. 的个人群组 (0 bytes) () 08/14/2022 postreply 12:53:57

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