莲姐45岁，是一个住在美国的华人，无生育史，除了有点儿高血压，身体微微有一点胖（BMI 26），其他健康情况良好。
但是，在例行的钼靶筛查中，发现了问题。再次钼靶诊断之后，确认是有一个肿块。
莲姐还做了超声检查。从超声结果上看，莲姐左乳上有一个不规则的肿块，4.4厘米大，这也正是钼靶检查看到的肿块。此外，在附近还有两个小的结节，一个7毫米，另一个6毫米。
为了治疗，莲姐找了3个医生来为自己诊断。
一、首先莲姐看了当地的一个乳腺外科医生：
当第一次听当地医生说需要做活检进行病理鉴定的时候，莲姐是拒绝的，因为莲姐见医生的目的，只是想亲耳听医生给这样一个说法：啥事都没有，回家歇着吧。
莲姐心里特别希望这是虚惊一场。
当地医生于是对莲姐进行了触诊。莲姐坐立式，双手先上举，再下垂。
从外表看，莲姐乳房皮肤没有破损，乳头也没有分泌物，右乳房没有问题，但是在左乳房靠近乳头的外侧，能摸到一个大约4.5厘米的肿块。这个肿块很硬、边缘不规则，是一个不会动的肿块。挤压肿块的时候，莲姐并没有感觉痛。
这个手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，还能摸到一个肿大的淋巴。
当地医生不但无法告诉莲姐这是虚惊一场，而且从触诊来看，极大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必须要进行活检，完成病理检查。
莲姐也拿到了核磁扫描报告，从检查结果上看，肿块的最大直径有7厘米！
这是非常大的肿瘤了！
在仔细问询之下，医生发现其实2年前莲姐的检查就已经有了问题！如果不是在家人的坚持下，莲姐这次还会错过诊断。
莲姐听从了当地医生的建议，进行了活检。活检结果：侵润性导管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴结也有癌转移。
莲姐随后还做了CT检查，除了淋巴之外，没有发现其他远端转移。
根据莲姐的病理诊断，当地医生的建议是保乳手术，只切除部分乳腺。当然，因为肿瘤比较大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺组织，乳头也可能不保。手术切除的肿瘤组织和淋巴结，可以送去进行基因检查，然后决定是否进行化疗治疗。
当然，也可以进行乳房全切，这样术后可以不需要做放疗。
二、除了看地方医院的医生，莲姐也通过MORE Health爱医传递，找到了美国顶级肿瘤医院的医生，想看看还有没有其他什么办法：
Anthony Lucci医生是美国MD安德森癌症中心炎症性乳腺癌（IBC）诊所外科核心主任，乳腺肿瘤外科教授以及肿瘤外科教授。他拥有接近三十年的临床经验，尤其擅长乳腺癌和黑色素瘤的外科治疗，是全美乳腺癌外科领域的权威专家之一。
Lucci医生分析了莲姐的病历后认为，应该先进行术前新辅助化疗，可以缩小肿瘤，然后再进行手术，但是手术要做全切，因为肿瘤太大，不激进一点都不行，而且莲姐还很年轻，值得使用比较激进一点的治疗手段，这样能够治疗得比较彻底，获得长久的生存。在手术之后，莲姐还需要接受辅助放疗，以免有漏网的癌细胞残留。同时，因为莲姐的病理结果是ER＋，需要至少5年甚至更长时间的抗雌激素治疗。对于绝经前患者，抗雌激素治疗应该选用他莫昔芬。
莲姐讲述了当地医生的治疗方案，对此，Lucci医生是不认同的。
首先，莲姐属于年轻患者，肿瘤又大，这样的情况在Lucci医生所在的MD安德森癌症中心，都会实施比较激进的治疗手段。其次，当地医生说到的基因检查，应该是OncotypeDx，只适用于连淋巴结转移都没有的患者，因为这样的患者手术后复发风险低，根据基因检查结果再决定是否进一步化疗。再看莲姐的情况，淋巴结已经被癌细胞侵染，虽然只有一个，但是这个淋巴结已经完全沦陷，如果要做腋窝淋巴结超声检查的话，有可能发现更多受到侵染的淋巴结。
所以，莲姐的化疗是必须的，可以在术前，也可以在术后，但是Lucci医生倾向于在术前化疗，一来可以观察一下肿瘤对化疗的反应，二来可以避免癌细胞在全身转移的风险。
三、莲姐此后还找了另外一个医生——Pedram Razavi：
Razavi医生是美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的乳腺癌专家，同时也是肿瘤ctDNA检测专家，他致力于将ctDNA作为一种新的肿瘤标记物，以及在乳腺癌中驱动基因的转化研究，如对长期绝经后的女性进行激素治疗；PI3K抑制剂增强雌激素受体功能和阳性乳腺癌的激素受体依赖性等。
Razavi医生认为，莲姐至少是3期乳腺癌，建议最好把病理标本和影像学检查结果再做一个会诊，此外建议做BRCA基因检查。
外科医生报告里说淋巴结摸上去比较固定，推不动，这意味着癌细胞可能已经累及淋巴结周围的组织，或者有更多的淋巴结已经被癌细胞侵润了。因此，新辅助化疗对患者是十分必要的。对于使用基因检查的建议，Razavi医生也觉得没有必要，因为这个检查仅仅适用于肿瘤比较小，且没有淋巴结转移的患者。莲姐的肿瘤已经很大，淋巴结已经被侵染，化疗是必须的。
化疗的方法推荐使用强化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿霉素(A)和环磷酰胺(C)，每两周一次总共4次，接着使用紫杉醇(T)，每周一次，共12次。这样化疗一共要进行20周。Razavi医生同样建议在手术之前开始化疗，即新辅助化疗，不但可以观察肿瘤对化疗的敏感性，还可以降低手术难度，比如本来可能要做乳腺全切的，新辅助化疗后就可以保留乳房。对于莲姐这种情况，以前一般需要进行腋窝淋巴结清扫，但是现在可能只需要切除前哨淋巴结。
莲姐看了三个医生，医生的建议都不太相同。
那么莲姐最终是如何选择最正确的方案呢？我们下篇讲述。
MH
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