（连载）乳腺癌并非绝症，选对医生才不致命！

上篇我们讲到45岁的莲姐诊断出乳腺癌的案例，文末我们给大家留了一个悬念，关于莲姐最终做了什么选择，我们这篇会讲到。

其实我们讲了很多病例故事，都是国内的患者找美国的医生会诊，大家可能有这样一个错觉，认为中美差距比较大，国内的医生需要美国的医生来指点。

这个不但是错觉，而且是一个错误的认识。

在任何一个国家，有好人，也有坏人；有水平高的医生，也有水平差的。

今年4月，《新英格兰医学杂志》上，就报道了一个病例，美国芝加哥的一个没工作、没保险的60岁患者，被社区医院误诊为感染，用抗生素打发走人。后来病情恶化，才做了钼靶检查，觉得有问题，然后社区医院的普通外科医生直接手术活检，发现是乳腺癌，建议乳房全切及腋窝淋巴结清扫术。

幸亏该案例被一个公益组织看到，经过大医院肿瘤外科医生进行会诊，认为患者属于3期浸润性导管癌，其实只需要穿刺活检，不需要手术活检，而治疗也不需要做乳房全切[1]。

所以，哪的医生不是关键，关键是要一个有经验的专家。

而需要会诊的病例，一般都是疑难杂症，如果不是遇到难题，谁会愿意满世界找专家来解决呢？我们报道这些病例，是希望通过这种会诊和交流，可以把美国和世界上最好最新的医学经验，带到需要的人。

医学其实是在一个不断进步的科学，只有不断推陈出新，才能有生命力。

而正因为医学是科学，有时候并不可能有一个绝对正确的治疗方案，而且在很多时候，同样的病情，可能有不同的解决方案。寻求“第二诊疗意见”帮助的患者，不见得完全就是认为前面看的医生不行，很多时候就是想知道是否还有其他的可能性。

 

再说回莲姐的案例，她看了三个美国的医生，医生的建议都不太相同。

	当地医生	Lucci医生	Razavi医生
术前新辅助化疗		做	做
手术	保乳手术	全切	保乳/看化疗情况
基因检查判断是否化疗	做	没必要	没必要
辅助化疗／放疗	看情况	辅助放疗	必做辅助化疗;可能需要放疗
抗雌激素治疗		他莫昔芬	卵巢抑制加芳香化酶抑制剂

 

莲姐的病情还不是晚期，可以通过手术进行治疗，还有痊愈的机会，但是治疗的力度到底需要多大？往前一步，有可能带来太多的副作用，患者难以承担；往后一步，可能治疗不够，容易复发和转移。

Lucci医生作为外科医生，从手术的角度看，当然是切除越完全，复发的可能性越小，尤其在目前肿瘤已经很大的情况下，即便想保乳，可能也保不了多少。为了保证获得最好的效果，Lucci医生建议手术前后都进行化疗和放疗。

Razavi医生是内科医生，对于药物的治疗更有信心，所以在手术方面相对保守，建议等术前化疗的效果出来做决定，能保乳就保乳。但是，在辅助化疗之后的抗雌激素治疗，Razavi医生就比较激进，不建议使用常规的他莫昔芬，而是卵巢抑制加芳香化酶抑制剂。

Razavi医生的建议，是基于目前的一项长期的临床研究[2, 3]。这个研究对患者随访8年，发现如果是风险比较高的绝经前患者，在化疗之后使用卵巢抑制＋他莫昔芬，无复发的比例是76.7%，而如果只使用他莫昔芬，无复发比例是71.4%。从总生存率来看，增加使用卵巢抑制，可以提高总生存率4.3个百分点，达到89.4%。

同时，如果使用卵巢抑制＋芳香化酶抑制剂， 无复发比例比卵巢抑制＋他莫昔芬又增加4个百分点，但是总生存率没有继续提高。

当然了，如果是复发风险不高的患者，使用卵巢抑制的好处就显现不出来。

虽然卵巢抑制与芳香化酶联用，治疗效果比与他莫昔芬联用要好，但是副作用也会更强一些。他莫昔芬相关的副作用是热潮和出汗，而芳香化酶更容易出现骨关节痛、阴道干涩、性趣减退。不是所有的患者都会经历这些副作用，但患者需要对风险有充分了解，才能更好地对治疗方案做出选择。

相比之下，当地医生的治疗建议在各方面都非常保守，不但手术建议保乳，化疗也是要等待基因检查结果，短期来说不一定能看出有什么不妥，但是这样的保守治疗从长期来看，复发的风险很大，而一但复发，想再要获得很好的治疗效果，就比较难了。

这里我们科普一下，化疗有哪些副作用呢？阿霉素主要的副作用是心脏毒性，所以需要检查心脏功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、贫血等副作用。对于紫杉醇来说，除了轻度的恶心、乏力以外，有些病人可能有神经损害，也有人会对药物过敏。化疗的另外一个风险是引起卵巢早衰和提早绝经，这也要注意。

如果患者有生育计划，可以考虑通过MORE Health爱医传递联系美国生殖机构进行卵巢组织冻存、冻卵，或进行试管婴儿。

在化疗和手术结束以后，ER阳性患者至少需要使用5年抗雌激素治疗，可以把复发的风险降低50％。Razavi医生建议使用卵巢抑制加芳香化酶抑制剂的治疗，这种治疗对于年轻、绝经前女性比单纯使用他莫昔芬要好，尽管他莫昔芬已经很不错了。抗雌激素治疗一般在化疗，手术和放疗结束后才开始，不建议和化疗或者放疗同时使用。

抗雌激素治疗可能带来抑郁的风险。如果患者有孤独症的病史，最好有精神科医生参与治疗，或者使用抗抑郁药物。

在综合考虑了几个医生的建议之后，莲姐决定在当地医院先做术前新辅助化疗，然后找Lucci医生进行手术，具体手术方案根据化疗效果再定。之后再回到当定医院进行后续的辅助治疗。

乳腺癌不是一个太危险的疾病，但是需要早诊早治。莲姐已经耽误了两年的时间，但是亡羊补牢可能还不算太晚，希望有这几个医生的建议之后，莲姐在治疗上少走弯路，早日摆脱乳腺癌的魔爪。

 

MH

 

 

 

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