《一生的胃健康取决于是否感染幽门螺旋杆菌》
——今日通过幽门螺旋杆菌（HP）的除菌、胃癌与胃溃疡基本能够得到预防
翻译: @蕨代霜蛟
2015年2月19日
幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori、下文中简称HP）臭名昭著、潜藏于人体的胃部。2013年2月，日本对HP除菌治疗的医保对象范围进行了扩大。在那之后接受HP除菌治疗的人群不断增加。HP除菌究竟有什么好处、除菌又是如何进行的、再者胃癌以及胃溃疡等最常见胃部疾患和HP之间又存在着何种关系？围绕这一系列问题，独立行政法人·日本国立国际医疗研究中心理事·国府台医院院长上村直实接受了采访。
幽门螺旋杆菌（金黄色）
【HP与胃病之间的关系要比精神压力密切得多】
Q（医学记者田中美香）：有很多人说压力大，胃疼。或者说抽烟太猛，把胃给弄坏了等等。那么实际情况怎么样？想了解一下现在较为确切的说法，包括和HP之间的关系。
A（独 立行政法人·日本国立国际医疗研究中心理事·国府台医院院长上村直实）：HP发现于1983年，至今不过30年左右。在那之后研究确定胃炎和胃溃疡其实是由HP引起的，研究结论彻底颠覆了之前的精神压力说或抽烟说等等观点。曾经胃溃疡被认为即便经过治疗后暂时缓解，也是会复发的终生顽疾，但后来研究发现： 只要对HP进行除菌，胃溃疡几乎就不会再复发。
再后来、人们又发现药物也可能引发胃溃疡。针对未感染HP的人群是如何患上胃溃疡的研究发现，其中大约80%是由以阿司匹林为代表的非甾体抗炎镇痛药物（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs：NSAIDs）所引发的（因此又被称为NSAID溃疡）。但这种胃溃疡在没有感染HP、或者不服用NSAIDs的人群中间则相当罕见。就算发生，每100位胃溃疡患者中最多也就一个人的样子。
Q：那也就是说哪怕精神压力很大，只要不感染HP，其实很难得胃溃疡是吗？
A： 对。这一点是在1995年的阪神淡路大地震中被证明的。胃能够分泌强酸来溶解食物，同时杀灭入侵的细菌。而如此强劲的胃酸却不会伤害到胃壁，那是因为胃黏膜在起到保护作用。之前的研究认为精神压力过大会导致迷走神经亢奋，从而引发胃酸大量分泌，于是胃黏膜不堪胃酸的侵袭，终于被腐蚀，形成了胃溃疡。
然而，在对那次大地震所带来的强大精神压力导致的胃溃疡发病人群进行调查之后发现，那些患上了胃溃疡的人群相比同样在精神高压之下却未发病者、前者的HP感染率明显高得多。基于这一点能够判断，仅仅精神压力本身并不会引发胃溃疡，真正关系密切的是：是否感染了HP。
HP在胃里会产生一种叫做尿素酶（Urease）的物质，会将胃粘液中的尿素分解并形成氨。由于氨属于碱性，HP于是利用它来中和胃酸，在胃里创造出有利于自己的“居住环境”。然而氨却会对胃黏膜形成直接的伤害。不仅如此，HP本身还会代谢出对于胃黏膜有害的活性氧以及其他毒素。在HP作祟之下先行收到了损伤的胃黏膜不再经得起胃酸的刺激，因此胃溃疡就变得容易发生了。现在就是这样的观点。
HP形成胃溃疡的简要图解
【伴随HP感染率的降低、胃病的情况正在发生巨大改变】
Q：为什么HP感染以高龄人群居多、而年轻人却较少呢？
A： 日本人的HP感染率为：20岁到30岁10%不到、30岁到40岁为15-20%、而50岁到60岁则高达50%以上。看上去年龄越大感染率越高，但这其实和年龄增长无关。感染率其实取决于TA出生年代的背景卫生状况。HP被认为是通过水感染的，因此在上下水道的基础建设还不到位的年代、生活环境很容易让今天年龄在50岁以上的人群在幼年时感染上HP。同样道理，今天的第三世界中有些国家10岁到20岁人群HP感染率高达80%。然而在今天的日本，自然界中已经不再存在HP，只在人的胃里存在。虽然少数情况下成人胃里的HP可能会传染给孩子，但是总体来看日本人的HP感染率正在朝着无限接近零的方向迈进。
Q：有观点认为HP与胃癌也有关系。那如果除菌的话，胃癌也能够预防吗？
A： 胃癌患者99%感染HP。目前认为HP感染与否的胃癌罹患风险差距可达20-30多倍。虽然即便未感染HP，也有人会因为食盐过多或遗传因素罹患胃癌，但这部分比例仅占0.5%-1%，应该可以说是极少了。虽然现在日本被称为胃癌王国，但今后随着HP感染率的下降，我认为胃癌发病会越来越少。
同理，曾经一度感染HP的年轻人中好发的十二指肠溃疡，年轻女性中好发的弥漫浸润型胃癌（Scirrhous Gastric Carcinoma）现在也不断减少。等到将来HP感染率达到显著低位时，日本疾病种类与各类疾病的影响势力图应该会发生改变。
弥漫浸润型胃癌的胃镜下图像。胃全体被癌浸润、呈现出皮革状形态并伴随出血。
【HP除菌的好处不仅仅是预防胃癌】
Q：除了预防胃炎、胃溃疡和胃癌之外，HP除菌还有什么好处吗？
A： 就算HP除菌之后，也无法保证预防100%的胃癌。但是除菌的确能够降低胃癌的风险，而且还有其他不少好处。2009年日本螺旋杆菌学会发布了一份指南，建议所有HP感染者接受除菌。这样做的话在服用阿司匹林或华法林等抗血栓药物期间，因HP感染而导致出血性溃疡的风险就会降低。不仅如此，HP除菌还可能预防胃MALT淋巴瘤（发生在胃部的恶性淋巴瘤）等等其他疾病。
无论是胃炎还是胃溃疡，说胃部一辈子的健康取决于是否感染HP并不为过。当然由于每个人情况不同，是否除菌应该向医生咨询，作综合考量很重要。
Q：2013年2月HP除菌的医保适用对象人群扩大以来，接受除菌的人增加了多少？同时还想知道一下检查方法。
A：2013年2月之前、HP除菌的医保适用对象人群为：胃溃疡、十二指肠溃疡、胃MALT淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜、早期胃癌经胃镜切除者，一共5种人群。但是2013年2月开始将感染HP的胃炎除菌治疗也纳入了医保，于是1年之内接受除菌的人数增加了2-3倍。至于HP检查手段，大体包括：①通过验血或验尿查找抗体。②碳14尿素呼气试验。③粪便抗原检查。④胃镜采样胃黏膜检查。
但是如果想要在医保框架内接受HP除菌，首先必须经由胃镜确诊胃炎。两种途径：一是胃镜下发现胃炎、HP检验为阳性的话就可以通过医保接受除菌。还有一种是在地方自治体接受胃癌检验。胃癌筛查的主流手段是钡餐+X光，不过近来又导入了一种叫做【胃癌风险检测（ABC检测）】的新方式。这种检测手段通过验血来检查HP血清抗体、确定HP阳性还是隐性、同时还对胃蛋白酶原（Pepsinogen）进行检查来确定胃有没有发生萎缩或炎症（即确定胃的老化程度）。如下表所示、采用A到D四个阶段来判断罹患胃癌的风险。一旦发现高危，则通过胃镜接受进一步的检查，下一步就是除菌了。现在越来越多的地方自治体以胃癌风险检测来替代钡餐胃癌筛查，今后这一趋势或许会在全日本普及开来。
胃癌风险监测
Q：那如果检查得知感染了HP、接下来怎么除菌呢？
A：如下图所示、三种药物：抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂（PPI）加上两种抗生素——阿莫西林和克拉霉素服用一周。这就是首次除菌。若不成功则再来一次、若再不成功则再来一次。
图解HP除菌流程
首次除菌药物——（PPI+青霉素系抗生素阿莫西林+克拉霉素）三剂联用、早晚各服一次持续一周→70%的人群除菌成功→四周后若HP转阴则治疗结束→再过一年左右接受一次复查。
首次除菌不成功的30%人群进入二次除菌——【PPI+青霉素+（克拉霉素被替换为）甲硝唑Metronidazole】→全体人群中的95%除菌成功。
二次除菌不成功者进入三次除菌——第三次除菌费用需自掏腰包。
但是这里的问题是：现在用于除菌的克拉霉素耐药HP正在不断增多。很多人感冒就到医院配抗生素，其中克拉霉素由于是广谱抗菌素而利用非常广泛。如此一来后果就是不知不觉中不少人胃里的HP获得了针对克拉霉素的耐药性。正由于这种耐药性，目前HP的首次除菌成功率停滞于70%左右、30%的人第一次无法成功。
于是不得不期待新药。此前的三剂联用疗法中、PPI的作用是抑制胃酸分泌、确保其余两剂抗生素不被胃酸分解而充分发挥药效。而到了去年2014年12月、比 PPI更加强劲且持久的P-CAB（Potassium-Competitive Acid Blocker——又称可逆性质子泵抑制剂或钾离子竞争性酸阻滞剂。P-CAB通过竞争性抑制质子泵起效、是一种可逆K+拮抗剂） 【Vonoprazan、研发编号：TAK-438、商品名：タケキャブ（武田药品工业）】的生产销售获得许可。P-CAB与PPI在原理上有所不同，能够更加强效地抑制胃酸分泌，以Vonoprazan替代PPI进行的首次除菌临床试验中，首次除菌成功率高达92.6%、二次除菌可达98.0%。
我估计今后用Vonoprazan来替代PPI获得除菌成功的人会越来越多。若除菌能够一次成功，患者负担少，这当然也是我们医生所希望的。（该药物至2015年2月17日尚未发售、处于等候药价收录阶段）。
完。
※补足：Vonoprazan（商品名：タケキャブ）已于2015年2月24日完成药价收录。
受访者背景：
上村直実（うえむら なおみ）：独立行政法人日本国立国际医疗研究中心理事?国府台医院院长。
1979 年毕业于广岛大学医学部。历经广岛大学医院第一内科、吴共济病院、国立国际医疗中心内窥镜部长、2010年起任现职。同时兼任北海道大学大学院医学研究科客座教授。日本螺旋杆菌学会副理事长、日本消化器官病学会理事、日本消化器官内窥镜学会理事。以追踪调查HP感染与非感染人群，找到HP与胃癌发病风险之关联而知名。
文章作者：作者田中美香（医学记者）
原文链接：
胃の一生はピロリ菌に感染しているかどうかで決まる——ピロリ菌除菌で胃がんも胃潰瘍もほぼ防げる時代に
http://gooday.nikkei.co.jp/atcl/report/14/091100023/021200005/?ST=medical&P=5
