在第一波疫情最严重的时候，果园别墅长期护理院的一名工作人员向省政府检查员报告说，“没有工作人员来喂养和照顾居民，生活条件就像地狱一样。”
但当时，部门检查员没有进入房屋，“因此，由于房屋难以满足居民的基本需求，因此几乎没有外部监督，”安大略省监察员在周四发布的一份报告中写道。
由于缺乏实际行动，该部门的检查部门完全不了解情况，以至于没有意识到随着疫情的恶化和居民的死亡，果园别墅出现了人员和个人防护设备短缺的情况。
月底，加拿大武装部队介入稳定家园。在第一波浪潮中，有 70 名居民死亡。
保罗·杜贝（Paul Dubé）关于长期护理检查系统“崩溃”的报告是在致命的第一波大流行之后三年多发布的，但监察员表示，他的调查结果对于确保政府准备好应对下一次大流行仍然至关重要当谈到。
由于缺乏个人防护设备和感染预防和控制培训，以及管理层的命令，检查人员不仅没有进入家庭，而且政府还将该部的投诉热线“重新命名”为“家庭支持和行动热线”，检查人员可以在该热线中进行检查。传达了“关键信息”，导致混乱，检查人员未能及时或根本没有对严重投诉进行跟进。
杜贝发现，检查人员还花时间与长期护理院进行登记通话，但许多大型连锁店拒绝参加，认为这是浪费时间。
他写道：“在很长一段时间内，该部对该部门的监督基本上不存在，因为评估安大略省长期护理院生活条件的主要工具——现场检查——被搁置了。”
杜贝的报告讲述了 2020 年 4 月的一个案例，其中“杰玛”（化名）向该部门投诉，她父母位于多伦多的 Mon Sheong 长期护理院“严重缺乏”个人支持人员。她的父母之一死于新冠肺炎，另一位则患病。
“杰玛说，居民们没有得到食物、清洁或药物治疗，”杜贝写道。
“一名部门检查员通过电话向杰玛‘保证’，然后关闭了文件，没有采取任何行动。第一波疫情期间，该长期护理院有 33 名居民死亡。如果部委检查员在收到此类投诉时认真跟进，我们不可能知道会发生什么。”
监察员写道，检查员向杰玛“保证”，人们“鉴于这种情况可能会感到沮丧、悲伤甚至愤怒”。虽然检查员告诉她，她的投诉将被“进一步处理”，但检查员关闭了档案。
杜贝在他的报告中记录了一场错误的悲喜剧。政府高级决策者不知道管理层停止现场检查的命令，这与内阁批准的计划背道而驰。今年三月，检查部门开始实施一种新的计算机程序，可以通过电子方式向家庭发送检查报告，但在计算机上安装时遇到了困难。
这是他们在第一波浪潮中没有向房屋发布任何报告的原因之一，另一个原因是他们没有进行检查，因为现场检查直到 2020 年 5 月和汉密尔顿的 6 月才恢复。如果不发布报告，他们就无法跟进以确保命令得到遵守。
尽管今年早些时候有关于 COVID-19 在世界各地传播的消息，但卫生部完全未能制定在突发公共卫生事件期间如何进行检查的计划。报告称，当人们对 2003 年 SARS 爆发的记忆逐渐模糊时，计划就停止了。
该部还人手短缺，第一波调查结束时，171 个检查员职位中仅填补了 152 个职位。
报告称：“该部官员向我们解释说，维持较低的人员配置水平是出于内部财务压力而做出的深思熟虑的决定。”
总体而言，杜贝发现检查人员很少??命令房屋立即解决问题，即使居民面临严重伤害的风险。他们还对可以检查的内容采取了“狭隘的看法”，使居民处于危险之中。当他们采取行动时，他们往往选择比自己程序要求的级别更低的执法行动，并且没有采取后续行动以确保合规性。
他提出了一系列有关现场检查、新出现的公共卫生威胁以及确保所有指控伤害风险的投诉得到实际调查的建议。
杜贝还建议加强对举报人的保护，以便不当行为的目击者能够挺身而出并受到保护。
监察员表示，他很高兴政府接受了他的所有建议。
“我们听说他们雇佣了更多检查员。新法律出台了，但检查力度如何，发现缺陷时采取何种执法措施，还有待观察。”杜贝说。
新任长期护理部部长表示，政府已在监察员提出的一半以上建议上取得了进展。
“COVID-19 是一场史无前例的全球事件，对世界各地的长期护理院造成了毁灭性影响。从中吸取的教训确保我们采取行动，建立一个新的调查部门，在必要时可以提出指控，并对长期护理院实行新的罚款。坏演员，”本周被任命为这个角色的斯坦·乔（Stan Cho）在一份电子邮件声明中说道。
“我们将利用这份报告来巩固这项工作，确保为全省长期护理院的老年人提供安全、高质量的护理。”
他告诉记者，他了解到的最令人震惊的事情是有关卫生部收到毁灭性疫情爆发警告但未能采取适当行动的个人故事。
例如，报告详细介绍了拨打家庭支持和行动热线的情况，一名居民的一名家庭成员曾三次拨打电话，询问吉尔德伍德Extendicare医院病毒的迅速传播以及该院“可怕”的人员配备水平。
该部工作人员提供了“关键信息”，并在没有将其移交检查的情况下结案。
“这是一次悲惨的失败，”当被问及该案时，一名内政部官员后来告诉监察员办公室。“是的，这些都是让我心碎的。”
（谷歌翻译：Living conditions ‘like hell’: Ontario Ombudsman reports on pandemic LTC inspection failures）
选择“Disable on www.wenxuecity.com”
选择“don't run on pages on this domain”
