美国医改的启示 精选 孔晓飞
http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=219944&do=blog&id=763943
奥巴马的全民医改方案开始实施，可是质疑的声音没有止步。医疗保障不仅关系到每个家庭，更牵涉到整个社会。疾病所带来的不可预料的经济负担是导致家庭灾难的主要原因，无病即福。没有医疗保险，就很难存在安全感。
美国的医疗保险主要有政府和商业的两种。政府提供的保险主要包括Medicaid和Medicare，前者是针对低收入家庭，每个州有不同的界定，根据家庭人口和收入设定，比如纽约州四口之家年收入低于2.9万美元为贫穷；而Medicare是针对所有年龄超过65岁的老人。Medicaid不需要付钱，而Medicare需要个人支付一定的比例。 穷人和老人政府打理，剩下来的交给商业保险。商业保险的价格昂贵，很多人不愿买保险，这个群体在奥巴马新政之前有二千多万人。奥巴马医改本意是为更多的人提供医疗保障，尤其是对于一大批收入不高不低、没有医疗保险的人提供政府保障。可是美国居高不下的财政赤字，政府处在破产的边缘，民主党推行的政策变化受到了巨大的阻力。
最近Science和New England Journal of Medicine分别杂志发表Oregon Medicaid Health Experiment中得到的数据和相关结论。2008年，俄勒冈州因为政府预算和经费，对于九万申请Medicaid的低收入群体，他们只能再提供一万个人的位置，于是就采用抽签的方式来决定。这样就产生了两个组，一个是对照组，抽签失败者，没有医保；另外一组是实验组，享有政府医保。研究数据表明这两组人在高血压、高血脂、糖尿病、心脏危险四个主要观察指标上没有明显的区别，研究发现享有医保的实验组发生抑郁症的几率明显低于对照组，由于死亡率太低，两组之间没有比较。享有医保组平均比对照组多花了1172美金。几个星期以前，Science杂志发表另一篇文章，进一步的数据分析发现享有医保组的病人，发现他们会更容易去看急诊。
The Oregon Experiment — Effects ofMedicaid on Clinical Outcomes
N Engl J Med 2013; 368:1713-1722
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1212321
Medicaid Increases Emergency-Department Use: Evidence fromOregon's Health Insurance Experiment Science 343, 263 (2014) http://www.sciencemag.org/content/343/6168/263
这些文章的发表，立刻引起很多争议，有批评“奥巴马医保是因往阴沟洞里砸钱，没用”,“直接给低收入者钱好了，他们的日子会过的比享有医保更好”。美国医保历经数年的讨论与争议，牵涉到方方面面，读一本书，Rosemary Gibson and Janardan Prasad Singh,《The Battle Over Health Care》，书中罗列美国医改面对的各种困境，从医药企业，保险公司、医院、医生等等多个角度介绍美国的医疗处在破产的边缘，系统比较了医疗经济与2008年信贷危机引发的金融风暴的惊人相似之处。涉及医药企业对政策的作用，推动政府策令，免受惩罚，提到药物副作用，药企负有不可推卸的责任，他们需要对自己的产品负责；涉及保险公司，他们的员工，CEO在享有高收入的同时，却把自己顾客利益抛在脑后；医生，回扣问题在某些领域依然严重，过度医疗和不当医疗相当严重，初级保健的分配不公等等。
一群人讨论为何有保险之后病人会更容易去急诊？在美国，通常每个人都有自己的家庭医生，或者说是初级保健医生，不要望文思议以为家庭医生会随喊随到来家里给你看病，而是因为他们能够处理一些常见的、只需要简单处理的问题，绝大多数健康问题，家庭医生能够搞定，一旦他们发现疾病超越他们的范围，他们就会把病人介绍给专科医生。家庭医生的工作量很大，但是报酬却比专科医生少不少，美国本土的MD（American Medical Graduates）很少愿意做初级保健。而当病人有了Medicaid保险之后，当他们遇到问题之后，家庭医生没有兴趣给他们提供服务，因为获利太小，就以种种托辞让病人去看急诊。而急诊需要费用远远超过了家庭医生，在Science的文章中可以看出，很多不需要看急诊的病人也去看急诊了，导致医疗资源的浪费。另外一个问题就是整个社会的认知，在美国很多人不知道什么情况该去看急诊。
美国令人堪忧的初级保健，让联想中国的初级医疗保健，市场经济的发展几乎摧毁了初级保健，卫生院、社区医疗、赤脚医生被高、富、帅的三级医院打得彻底趴下，各种资源集中到城市的大型医疗中心，导致后者集中了无可比拟的人才、设备、经费。人满为患，看病难，由此而生。这不是一个正常的系统和体制，改革的方向是打破公立大医院在人才和资源上的垄断，政府利用经济手段，激活高质量的初级医疗保健市场，让看病难、看病贵得以缓解。
http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=219944&do=blog&id=763943
奥巴马的全民医改方案开始实施，可是质疑的声音没有止步。医疗保障不仅关系到每个家庭，更牵涉到整个社会。疾病所带来的不可预料的经济负担是导致家庭灾难的主要原因，无病即福。没有医疗保险，就很难存在安全感。
美国的医疗保险主要有政府和商业的两种。政府提供的保险主要包括Medicaid和Medicare，前者是针对低收入家庭，每个州有不同的界定，根据家庭人口和收入设定，比如纽约州四口之家年收入低于2.9万美元为贫穷；而Medicare是针对所有年龄超过65岁的老人。Medicaid不需要付钱，而Medicare需要个人支付一定的比例。 穷人和老人政府打理，剩下来的交给商业保险。商业保险的价格昂贵，很多人不愿买保险，这个群体在奥巴马新政之前有二千多万人。奥巴马医改本意是为更多的人提供医疗保障，尤其是对于一大批收入不高不低、没有医疗保险的人提供政府保障。可是美国居高不下的财政赤字，政府处在破产的边缘，民主党推行的政策变化受到了巨大的阻力。
最近Science和New England Journal of Medicine分别杂志发表Oregon Medicaid Health Experiment中得到的数据和相关结论。2008年，俄勒冈州因为政府预算和经费，对于九万申请Medicaid的低收入群体，他们只能再提供一万个人的位置，于是就采用抽签的方式来决定。这样就产生了两个组，一个是对照组，抽签失败者，没有医保；另外一组是实验组，享有政府医保。研究数据表明这两组人在高血压、高血脂、糖尿病、心脏危险四个主要观察指标上没有明显的区别，研究发现享有医保的实验组发生抑郁症的几率明显低于对照组，由于死亡率太低，两组之间没有比较。享有医保组平均比对照组多花了1172美金。几个星期以前，Science杂志发表另一篇文章，进一步的数据分析发现享有医保组的病人，发现他们会更容易去看急诊。
The Oregon Experiment — Effects ofMedicaid on Clinical Outcomes
N Engl J Med 2013; 368:1713-1722
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1212321
Medicaid Increases Emergency-Department Use: Evidence fromOregon's Health Insurance Experiment Science 343, 263 (2014) http://www.sciencemag.org/content/343/6168/263
这些文章的发表，立刻引起很多争议，有批评“奥巴马医保是因往阴沟洞里砸钱，没用”,“直接给低收入者钱好了，他们的日子会过的比享有医保更好”。美国医保历经数年的讨论与争议，牵涉到方方面面，读一本书，Rosemary Gibson and Janardan Prasad Singh,《The Battle Over Health Care》，书中罗列美国医改面对的各种困境，从医药企业，保险公司、医院、医生等等多个角度介绍美国的医疗处在破产的边缘，系统比较了医疗经济与2008年信贷危机引发的金融风暴的惊人相似之处。涉及医药企业对政策的作用，推动政府策令，免受惩罚，提到药物副作用，药企负有不可推卸的责任，他们需要对自己的产品负责；涉及保险公司，他们的员工，CEO在享有高收入的同时，却把自己顾客利益抛在脑后；医生，回扣问题在某些领域依然严重，过度医疗和不当医疗相当严重，初级保健的分配不公等等。
一群人讨论为何有保险之后病人会更容易去急诊？在美国，通常每个人都有自己的家庭医生，或者说是初级保健医生，不要望文思议以为家庭医生会随喊随到来家里给你看病，而是因为他们能够处理一些常见的、只需要简单处理的问题，绝大多数健康问题，家庭医生能够搞定，一旦他们发现疾病超越他们的范围，他们就会把病人介绍给专科医生。家庭医生的工作量很大，但是报酬却比专科医生少不少，美国本土的MD（American Medical Graduates）很少愿意做初级保健。而当病人有了Medicaid保险之后，当他们遇到问题之后，家庭医生没有兴趣给他们提供服务，因为获利太小，就以种种托辞让病人去看急诊。而急诊需要费用远远超过了家庭医生，在Science的文章中可以看出，很多不需要看急诊的病人也去看急诊了，导致医疗资源的浪费。另外一个问题就是整个社会的认知，在美国很多人不知道什么情况该去看急诊。
美国令人堪忧的初级保健，让联想中国的初级医疗保健，市场经济的发展几乎摧毁了初级保健，卫生院、社区医疗、赤脚医生被高、富、帅的三级医院打得彻底趴下，各种资源集中到城市的大型医疗中心，导致后者集中了无可比拟的人才、设备、经费。人满为患，看病难，由此而生。这不是一个正常的系统和体制，改革的方向是打破公立大医院在人才和资源上的垄断，政府利用经济手段，激活高质量的初级医疗保健市场，让看病难、看病贵得以缓解。
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