深秋早上5点钟，一女性患者（长得较肥胖，身穿一件米黄色大衣）手扶着肚子喊：“肚子胀痛哦，不行啦！”走进急诊科，护士金月慧到值班室敲门，她喊：“朱莉医师，朱医师，内科有急诊！”
朱医师慢慢地下了床：“来了，别敲了。”她在穿衣服心里在想：“真讨厌，刚睡下休息，天快亮了还不能让闭下眼睛。”她走到急诊科问患者：“你叫什么名字？”
患者：“皮小雅。”
朱莉：“多大？”
皮小雅：“26岁，我有两天没有解大便了，现在肚子很痛，又痛又胀，想解大便又解不出来。”
朱莉：“以前经常便秘吗，经常像这样吗？”
皮小雅：“，没有。”
朱莉：“小金，给皮小雅患者灌肠，大量不保留灌肠，先用生理盐水1000毫升（ml）.”
金月慧：“好！”
林水市人民医院急诊科治疗室
金月慧叫病人去治疗室，她让皮小雅侧卧位睡在治疗床上，在她臀下放好油布治疗巾，下半身用白布盖着，床下放好女性便盆，然后用灌肠筒挂在输液架上，灌肠插口涂上油后，********不久，液体迅速灌完，金月慧告诉病人：“10分钟后再大便，就是忍10分钟。”
金月慧刚从治疗室出去，只听见皮小雅喊：“不行了，不行了，肚子很痛。”金月慧再走回去看皮小雅，见她一阵阵喊腹部痛，心里想：“是不是生孩子？”她先打电话给妇产科值班医生，是包医师接的电话，她说：“马上来！”金接着又去值班室喊朱莉医师。
病人在治疗时边大喊肚子痛，边扶着肚子，金看见她一头大汗，这时包文明和朱莉医生一起进了治疗室，包文明边检查腹部，边让金月慧快去产房拿个产包来。又问皮小雅：“结婚几年？”
皮小雅：“结婚3年。”
包：“停经多久了？”
皮小雅：“4个多月了。”
包：“你这是早产，现在已保不住了，只有好好的生下来，保住身体 。”金月慧飞快的跑出去拿产包进来递给包文明。包文明又对金月慧说：“去请姚副院长来。”然后又小声说：“万一怕病人闹事。”
金:“我懂！”她急匆匆地离去。
不久，在包文明的引产下，皮小雅生了一个男婴（是死婴）。皮小雅知道后哭得十分伤心，“我怎么这么命苦啊！”他大声的哭诉着。
包文明安慰她：“你还年轻，以后还会生的，要注意身体，俗话说，留得青山在，不怕没柴烧。”
林水市人民医院副院长办公室
金月慧急忙跑到4楼副院长办公室，姚贝丽看见她头上冒汗跑进来，问：“有什么事把你急得这样？”
金月慧：“包医师请你去急诊科，一个有孕4个 月的孕妇灌肠后引来早产。”说这话时她想哭起来。
姚：“怎么会是这样，哪个医师值班？”
金：“是朱莉。”
姚：“好，暂时不要对任何人提起此事，在事情未搞清楚以前。”
金：“是。”她急忙下了楼。
林水市人民医院治疗室
姚贝丽走到皮小雅床前，包文明医师跟上来说:“这是我们姚院长，她是妇产科专家，现在来看看你。”皮小雅听了哭得更伤心。姚在劝慰她：“有什么话你慢慢讲，你看病怎么没有亲人陪你一起来来呀？”这时朱莉医师也走了过来。
林水市人民医院急诊科办公室
包文明拉了朱莉到急诊室办公室，包说：“凡是看女性病人首先要问年龄、结婚史、停经史，尤其腹痛病人，更要问停经史，以便确定是否怀孕，另外大量不保留灌肠对妊娠5个月以内的患者是禁忌的。”包又说：“像她这样频繁便意，腹痛又停经，应该让她去妇科或产科会诊。”
朱莉低下头很难过的说：“她长的胖，穿件大衣，很难想象她是怀孕，也没多问，下次我一定注意。”
这时皮小雅母亲来了，说：“我想找包医师。”
包文明说：“我就是。”又问：“你是？”
“我是皮小雅的母亲”皮母答到。我走进医院时听说小雅早产了一个男婴，我 来看看。”
包：“皮小雅丈夫怎么没来？”
皮母：“他在石油公司工作，每年到外地或出国，钻井什么的，一年回来一次或两次，总之很少在家。”
包：“哦，原来是这样，皮小雅虽然早产生下一个死的男婴，但也是不幸中的万幸了，要是胎儿死在腹中，生不下来那就麻烦多了，那样她也可能要做手术。”包又说：“我带你去诊疗室看看。”包在心中想：“姚院长不知和患者说了些什么，怎么没听见她哭了。”她们离开急诊科办公室去到急诊科治疗室。
林水市人民医院急诊室办公室
姚贝丽在安慰病人：“你可以在我们医院多住几天，尽管床位紧张，我们也要留给你住,朱医师记住要留一张急诊床位给皮小雅，另外这几天住院费也不收你的。”又说：“朱医师，你安排下，我要去忙了。”走了出去，这时包文明和皮小雅母亲一起走过来，帮扶着皮小雅到急诊科观察室去住，皮母对皮小雅说：“孩子，别伤心，明年咱们再要一个。”
林水市人民医院副院长办公室
姚贝丽坐到办公室给产科和妇产科打了电话，让包文明和万阮西来她的办公室，约10分钟后，万主任和包医师同时进了办公室，姚：“大家坐下，我请你们来是想谈谈今天早上在急诊科发生的事，包主任请你先介绍一下。”
林水市人民医院急诊办公室
华永鹏（男性28岁医师），万主任早上有事，我们现在开晨会了。
夜班护士金月慧交班说：“一床病人病情稳定，不抽筋了。五床、八床病请稳定，抢救后转外科治疗，皮小雅早产4个多月。男婴已死亡，姚院长让她多住院几天，转到2床观察室。”
值班医师朱莉：“早上皮小雅早产，请包医师过来帮忙，产下4个多月的男性死婴，病人已转到观察室2床，情绪不好，需要心理安慰和照顾。”华永鹏医师望了一下开会的医生，有自己，朱莉还有谢昭武（男26岁），护士有孟春晓护士长、盛梅青护师和实习护士龙大乔和龙小乔（双胞胎）。
华说：“我们今天人少，但要注意小心谨慎，千万不要出错。”散会后各忙各的，医生出门诊看病或是查房，护师盛梅青到护士办公室端了药盘走出去。
林水市人民医院急诊科观察室二床
盛梅青走到皮小雅床前，她把治疗盘放在了床头柜上，对皮小雅说：“今天我上治疗班，有什么需要帮助的一定要告诉我。”又笑着说：“你想现在想吃早餐吗？ 如果不想吃，我们先打点滴针。”
皮母也站在床边问：“你想吃早餐吗？”
皮小雅：“我现在不想吃东西，可以先打针。”盛梅青立即挂上10%葡萄糖500毫升（ml）,然后帮她消毒左手前臂皮肤，排空气后，一针刺进血管，用胶布固定好。
皮小雅：“你打针一点都不痛，进针时我一点感觉都没有。”
盛梅青：“谢谢，你好好休息吧。”
林水市人民医院副院长办公室
姚贝丽听完包主治讲完后：“原来是这样。”
万阮西：“只要病人家属不上告医院就没事。”
姚贝丽：“怎么会没事？发生这么大的医疗事故，即使病人不告，我们医院也是要严肃处理的。”
万阮西：“朱莉还是年青，也是第一次，是太疏忽大意了。”
姚：“还能第二次？是大意吗？”
包：“如果大张旗鼓的处理恐怕对医院名誉不好。”
这时陈劳邦院长走进来：“老姚，你明天下午和医务科长申辛民一起去卫生局医政科开会，我今天和明天都有手术，就不去了。等会你通知老申，他现在不在医务科。”
姚：“好的，你来的正好，我们正在商量朱莉医疗事故的事。”
陈院长坐下来：“这事我知道，正是应验了那句话，好事不出门，丑事传千里。有人说，这是医疗疏失，有人说这是医疗事故，而我认为这是医疗错误。这是因为，一种是医生过度自信，一种是医生临床经验不足，还有一种就是基础理论没有认真学习好。朱莉就是基础理论没有学好，女性腹痛病人一定是要问月经史，停经史的。所谓医疗疏失则是应注意而未注意，以至于患者未有得到应该的适合的医疗处置，往往发生在医院工作十分忙碌的情况下，我想还是由院委会召开会议后再定，恐怕药费也不应该由病人出的，她还未出院吧？”
万：“还住在急诊科。”
陈：“那就好，万主任回去找朱莉谈一下，检讨肯定是要写的，重在教育，大家暂且保密。”
林水市人民医院急诊科办公室
朱莉下了夜班也不敢回家，在急诊科看“实用内科学”。
万阮西进来就说：“朱医师你过来。”
朱莉把书放到书架上走到万主任身边主动说：“万主任，今早上这事我不是有意的，我是真没想到……”
万：“我相信，但是你也太大意了，以后有不决之事可电话找内科 总值班医师，再有，以后一定要加强基础理论学习。你现在回去认真写一个检查，等待院务委员会的处理意见，也不要背上思想包袱影响工作。”
林水市人民医院急诊科观察室
朱莉医师很感内疚，买了苹果、香蕉、一代奶粉送给皮小雅，她对皮小雅说：“对不起，全是我的错，我没有看出你怀孕，灌肠时把小孩给打出来了。请你原谅，我现在还能帮上你什么忙？无论如何我都是要帮你的！”说着难过的低下了头。
皮母：“原来是你呀！”
皮小雅：“我是命苦，一点常识都不懂，我也应该告诉你我有身孕啊，我不怪你，不过以后你别再犯在别人身上。”
朱莉边点头边答：“嗯！嗯。”
这时盛梅青护士走了过来，手上拿有一个饭盒，打开里面有两个小花卷和两个小肉包递给皮小雅说：“我想你一定饿了，帮买了回来，快吃吧。”
皮小雅：“我还真是饿了，多少钱？”
盛梅青笑着说：“先吃饭别管钱。”盛梅青和朱莉两人帮着扶起躺在床上的皮小雅靠在床栏上，皮小雅用右手用筷子夹着吃包子，盛梅青把她左手放好，重新挂上10%葡萄糖500毫升，把点滴完的那空瓶子放在床头柜上。
万主任走进来说：“朱医师你下夜班该休息了，回去吧。”又对皮小雅说：“我们没照顾好你，让你受苦受累了，有意见你尽管提，我们也要改进我们的工作，有困难我们也会帮助你的。”
皮母：“谢谢了。”盛梅青整理好床单床头柜，和万主任一起走了出去。
万主任对盛梅青说：“看，多朴实的病人。”
盛梅青接着说：“我们真是对不住她。”
朱医师慢慢地下了床：“来了，别敲了。”她在穿衣服心里在想：“真讨厌，刚睡下休息，天快亮了还不能让闭下眼睛。”她走到急诊科问患者：“你叫什么名字？”
患者：“皮小雅。”
朱莉：“多大？”
皮小雅：“26岁，我有两天没有解大便了，现在肚子很痛，又痛又胀，想解大便又解不出来。”
朱莉：“以前经常便秘吗，经常像这样吗？”
皮小雅：“，没有。”
朱莉：“小金，给皮小雅患者灌肠，大量不保留灌肠，先用生理盐水1000毫升（ml）.”
金月慧：“好！”
林水市人民医院急诊科治疗室
金月慧叫病人去治疗室，她让皮小雅侧卧位睡在治疗床上，在她臀下放好油布治疗巾，下半身用白布盖着，床下放好女性便盆，然后用灌肠筒挂在输液架上，灌肠插口涂上油后，********不久，液体迅速灌完，金月慧告诉病人：“10分钟后再大便，就是忍10分钟。”
金月慧刚从治疗室出去，只听见皮小雅喊：“不行了，不行了，肚子很痛。”金月慧再走回去看皮小雅，见她一阵阵喊腹部痛，心里想：“是不是生孩子？”她先打电话给妇产科值班医生，是包医师接的电话，她说：“马上来！”金接着又去值班室喊朱莉医师。
病人在治疗时边大喊肚子痛，边扶着肚子，金看见她一头大汗，这时包文明和朱莉医生一起进了治疗室，包文明边检查腹部，边让金月慧快去产房拿个产包来。又问皮小雅：“结婚几年？”
皮小雅：“结婚3年。”
包：“停经多久了？”
皮小雅：“4个多月了。”
包：“你这是早产，现在已保不住了，只有好好的生下来，保住身体 。”金月慧飞快的跑出去拿产包进来递给包文明。包文明又对金月慧说：“去请姚副院长来。”然后又小声说：“万一怕病人闹事。”
金:“我懂！”她急匆匆地离去。
不久，在包文明的引产下，皮小雅生了一个男婴（是死婴）。皮小雅知道后哭得十分伤心，“我怎么这么命苦啊！”他大声的哭诉着。
包文明安慰她：“你还年轻，以后还会生的，要注意身体，俗话说，留得青山在，不怕没柴烧。”
林水市人民医院副院长办公室
金月慧急忙跑到4楼副院长办公室，姚贝丽看见她头上冒汗跑进来，问：“有什么事把你急得这样？”
金月慧：“包医师请你去急诊科，一个有孕4个 月的孕妇灌肠后引来早产。”说这话时她想哭起来。
姚：“怎么会是这样，哪个医师值班？”
金：“是朱莉。”
姚：“好，暂时不要对任何人提起此事，在事情未搞清楚以前。”
金：“是。”她急忙下了楼。
林水市人民医院治疗室
姚贝丽走到皮小雅床前，包文明医师跟上来说:“这是我们姚院长，她是妇产科专家，现在来看看你。”皮小雅听了哭得更伤心。姚在劝慰她：“有什么话你慢慢讲，你看病怎么没有亲人陪你一起来来呀？”这时朱莉医师也走了过来。
林水市人民医院急诊科办公室
包文明拉了朱莉到急诊室办公室，包说：“凡是看女性病人首先要问年龄、结婚史、停经史，尤其腹痛病人，更要问停经史，以便确定是否怀孕，另外大量不保留灌肠对妊娠5个月以内的患者是禁忌的。”包又说：“像她这样频繁便意，腹痛又停经，应该让她去妇科或产科会诊。”
朱莉低下头很难过的说：“她长的胖，穿件大衣，很难想象她是怀孕，也没多问，下次我一定注意。”
这时皮小雅母亲来了，说：“我想找包医师。”
包文明说：“我就是。”又问：“你是？”
“我是皮小雅的母亲”皮母答到。我走进医院时听说小雅早产了一个男婴，我 来看看。”
包：“皮小雅丈夫怎么没来？”
皮母：“他在石油公司工作，每年到外地或出国，钻井什么的，一年回来一次或两次，总之很少在家。”
包：“哦，原来是这样，皮小雅虽然早产生下一个死的男婴，但也是不幸中的万幸了，要是胎儿死在腹中，生不下来那就麻烦多了，那样她也可能要做手术。”包又说：“我带你去诊疗室看看。”包在心中想：“姚院长不知和患者说了些什么，怎么没听见她哭了。”她们离开急诊科办公室去到急诊科治疗室。
林水市人民医院急诊室办公室
姚贝丽在安慰病人：“你可以在我们医院多住几天，尽管床位紧张，我们也要留给你住,朱医师记住要留一张急诊床位给皮小雅，另外这几天住院费也不收你的。”又说：“朱医师，你安排下，我要去忙了。”走了出去，这时包文明和皮小雅母亲一起走过来，帮扶着皮小雅到急诊科观察室去住，皮母对皮小雅说：“孩子，别伤心，明年咱们再要一个。”
林水市人民医院副院长办公室
姚贝丽坐到办公室给产科和妇产科打了电话，让包文明和万阮西来她的办公室，约10分钟后，万主任和包医师同时进了办公室，姚：“大家坐下，我请你们来是想谈谈今天早上在急诊科发生的事，包主任请你先介绍一下。”
林水市人民医院急诊办公室
华永鹏（男性28岁医师），万主任早上有事，我们现在开晨会了。
夜班护士金月慧交班说：“一床病人病情稳定，不抽筋了。五床、八床病请稳定，抢救后转外科治疗，皮小雅早产4个多月。男婴已死亡，姚院长让她多住院几天，转到2床观察室。”
值班医师朱莉：“早上皮小雅早产，请包医师过来帮忙，产下4个多月的男性死婴，病人已转到观察室2床，情绪不好，需要心理安慰和照顾。”华永鹏医师望了一下开会的医生，有自己，朱莉还有谢昭武（男26岁），护士有孟春晓护士长、盛梅青护师和实习护士龙大乔和龙小乔（双胞胎）。
华说：“我们今天人少，但要注意小心谨慎，千万不要出错。”散会后各忙各的，医生出门诊看病或是查房，护师盛梅青到护士办公室端了药盘走出去。
林水市人民医院急诊科观察室二床
盛梅青走到皮小雅床前，她把治疗盘放在了床头柜上，对皮小雅说：“今天我上治疗班，有什么需要帮助的一定要告诉我。”又笑着说：“你想现在想吃早餐吗？ 如果不想吃，我们先打点滴针。”
皮母也站在床边问：“你想吃早餐吗？”
皮小雅：“我现在不想吃东西，可以先打针。”盛梅青立即挂上10%葡萄糖500毫升（ml）,然后帮她消毒左手前臂皮肤，排空气后，一针刺进血管，用胶布固定好。
皮小雅：“你打针一点都不痛，进针时我一点感觉都没有。”
盛梅青：“谢谢，你好好休息吧。”
林水市人民医院副院长办公室
姚贝丽听完包主治讲完后：“原来是这样。”
万阮西：“只要病人家属不上告医院就没事。”
姚贝丽：“怎么会没事？发生这么大的医疗事故，即使病人不告，我们医院也是要严肃处理的。”
万阮西：“朱莉还是年青，也是第一次，是太疏忽大意了。”
姚：“还能第二次？是大意吗？”
包：“如果大张旗鼓的处理恐怕对医院名誉不好。”
这时陈劳邦院长走进来：“老姚，你明天下午和医务科长申辛民一起去卫生局医政科开会，我今天和明天都有手术，就不去了。等会你通知老申，他现在不在医务科。”
姚：“好的，你来的正好，我们正在商量朱莉医疗事故的事。”
陈院长坐下来：“这事我知道，正是应验了那句话，好事不出门，丑事传千里。有人说，这是医疗疏失，有人说这是医疗事故，而我认为这是医疗错误。这是因为，一种是医生过度自信，一种是医生临床经验不足，还有一种就是基础理论没有认真学习好。朱莉就是基础理论没有学好，女性腹痛病人一定是要问月经史，停经史的。所谓医疗疏失则是应注意而未注意，以至于患者未有得到应该的适合的医疗处置，往往发生在医院工作十分忙碌的情况下，我想还是由院委会召开会议后再定，恐怕药费也不应该由病人出的，她还未出院吧？”
万：“还住在急诊科。”
陈：“那就好，万主任回去找朱莉谈一下，检讨肯定是要写的，重在教育，大家暂且保密。”
林水市人民医院急诊科办公室
朱莉下了夜班也不敢回家，在急诊科看“实用内科学”。
万阮西进来就说：“朱医师你过来。”
朱莉把书放到书架上走到万主任身边主动说：“万主任，今早上这事我不是有意的，我是真没想到……”
万：“我相信，但是你也太大意了，以后有不决之事可电话找内科 总值班医师，再有，以后一定要加强基础理论学习。你现在回去认真写一个检查，等待院务委员会的处理意见，也不要背上思想包袱影响工作。”
林水市人民医院急诊科观察室
朱莉医师很感内疚，买了苹果、香蕉、一代奶粉送给皮小雅，她对皮小雅说：“对不起，全是我的错，我没有看出你怀孕，灌肠时把小孩给打出来了。请你原谅，我现在还能帮上你什么忙？无论如何我都是要帮你的！”说着难过的低下了头。
皮母：“原来是你呀！”
皮小雅：“我是命苦，一点常识都不懂，我也应该告诉你我有身孕啊，我不怪你，不过以后你别再犯在别人身上。”
朱莉边点头边答：“嗯！嗯。”
这时盛梅青护士走了过来，手上拿有一个饭盒，打开里面有两个小花卷和两个小肉包递给皮小雅说：“我想你一定饿了，帮买了回来，快吃吧。”
皮小雅：“我还真是饿了，多少钱？”
盛梅青笑着说：“先吃饭别管钱。”盛梅青和朱莉两人帮着扶起躺在床上的皮小雅靠在床栏上，皮小雅用右手用筷子夹着吃包子，盛梅青把她左手放好，重新挂上10%葡萄糖500毫升，把点滴完的那空瓶子放在床头柜上。
万主任走进来说：“朱医师你下夜班该休息了，回去吧。”又对皮小雅说：“我们没照顾好你，让你受苦受累了，有意见你尽管提，我们也要改进我们的工作，有困难我们也会帮助你的。”
皮母：“谢谢了。”盛梅青整理好床单床头柜，和万主任一起走了出去。
万主任对盛梅青说：“看，多朴实的病人。”
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