在中国和美国行医的不同（下）

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五．大医院和小医院

在中国的大医院做医生，经常会见到这样的病人：病人先在乡医院，然后是县医院看病，查不明白治不好就去省里。再不行就去北京（或者上海广州等城市），去了北京不是最高级的医院没看好，还可以去北京最高级的三级特等医院。要说国内级别不同医院之间医疗水平还真的相差很远。这么逐级看病也是不得已，因为不能所有的人有什么病都一下子跑到北京的三级甲等医院去看，那么做的话费用太贵，医院也忙不过来。但是，这么逐级看病，上级医院往往不太相信下级医院的检查结果，很多检查都要重新再做一遍，这样病人的花费就成倍地增长。经常出现这样的现象，病人跑到北京的三级特等医院时张嘴就是，“我们已经治了六个月，花了五万块钱了，可是病越来越重。。。”医生很委屈：“这是我第一次给你看病，我还一分钱没花你的呢，怎么把你在下面医院花的时间和费用都算进来了。而且，我也一天没有耽误你，你怎么把病情越来越重的帐也算在我的头上”

在美国看病，医院不论大小都要按照行业公认的方案来诊治，所有的主治医也都是经过严格的住院医培训的。所以，一般在哪里看病，医生说怎么样大致就是怎么样了。虽然有时候会另找一两个“second opinion”，但是不会象在中国那样看一个病从县里看到省里，再看到北京，一共看四五个医院。美国的医院也确实有一些水平格外突出一些的，比如梅奥诊所（Mayo Clinic），约翰霍普金斯（John Hopkins），克里夫兰诊所（Cleveland Clinic），或者是治疗癌症的Sloan-Kettering和Anderson Cancer Center。但是，除去这些顶级的医疗机构，其他的医院和医生之间的水平差别不象中国不同医院之间的差别那么大。

六．经验和循证医学

中国在十多年前开始学习循证医学（Evidencebased medicine），但是至今还远远没有做到。是不是循证医学就那么好，那是另外一个可以讨论的问题。大致说来，中国医生看病靠的是经验，比如，在教学医院里大查房时，医生之间的争论靠的是年资和经验多少。而在美国，在那些顶级医学院的教学医院的大查房时，那些主治医生们争论起来打的是文献仗。他们居然能记住在哪年哪期上有一篇什么文章讲到了什么支持自己的论点。在美国的医学院里，一个当了几十年的老教授，如果在讨论问题时拿不出令人信服的文献依据，照样会被别人用文献驳倒，资历和个人经验不是那么管用。

其实，经验和循证医学两者并不矛盾，都应该是诊断治疗所依据的基础。一个医生之所以能给病人看病，在学习医学知识后还要通过实践和在实践中学习积累经验和学识。这种经验可以是通过自己看病人得到的经验，也可以是通过看别人是怎么看病的得到间接的经验，比如通过参加大查房或看病历分析。循证医学则是把很多病例系统地总结出来，进行了统计分析，得出了结论。循证医学里最过硬的“证据”是大规模随机双盲对照前瞻性研究。

个人经验和循证医学各有其优势和不足，应该兼收并蓄。个人经验的好处是它是自己积累的，知道那些病人有哪些细节上的不同才导致有不同的诊断和治疗方案，而且自己也记得病人治疗的前因后果和整个过程。这样的经验多了，看病就有一种直觉（Gut feeling），能把自己引向正确的诊断和治疗方案。但是，个人经验也有其不足，就是它有很大的局限性，也有可能有偏差（Bias），此外，它跟依据循证医学的Standard of Care也可能会有差异。如前所诉，在美国行医，必须根据Standard of Care进行诊治。所以，如果个人经验跟循证医学相差很大的时候，应该依据循证医学，必要的时候可以向同行咨询，获得Second opinion。

循证医学的好处是，文献和Guideline都是公开发表的，大家都可以去查，大家都需要按照统一的诊治Guideline进行诊治，这样做可以保证所有的病人都得到Standard of care。而且，如前所述，循证医学相当于总结了很多人的经验，而且这种经验的总结是有条理的，它所要验证的结论是通过设计好的验证方法进行验证的，而不是随机观察到的。

循证医学的不足之处是它不是切身的经验，而且由于主观和客观的原因，循证医学的验证也可能是有偏差的。其中两个最常出现的偏差一个是观察时间过短，通常只有几个星期至几个月。另一个是这种设计好的研究方式排除了一些其他的可能有干扰作用的因素。比如研究一个药物对高血压的作用时，排除了那些同时有其它疾患的病人，但是在现实生活中医生所治疗的病人往往同时还有其它的疾患。这就造成了参加研究的人群跟普通人群的差异，所以把从参加研究人群身上得到的结论用到现实生活中就会有一定的偏差。

关于循证医学，三年前我曾经比较详细地写过，有兴趣的可以看一看。不过，那时候我对美国医疗系统的了解还不多，写得可能偏差更大一些。
老河砍医学（八）循证医学